Протезирование на имплантах

Из этой статьи Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
хирург-имплантолог, челюстно-лицевой хирург, стаж более 20 лет.

Протезирование на имплантах – это финишный этап процедуры имплантации зубов, но тем не менее допущенные на этом этапе ошибки – могут легко перечеркнуть успех, достигнутый при проведении хирургического этапа имплантации. В результате уже через 1-2 года после установки коронки на зубной имплантат – вокруг него может развиться воспаление, сопровождаемое патологической резорбцией костной ткани. В итоге пациент может получить неудовлетворительный вид десны вокруг шейки импланта, оголение металлической шейки импланта из-за рецессии десны и т.д.

И если вы обратитесь с такими проблемами в вашу стоматологию, конечно, никакой стоматолог не свяжет все это с некачественным протезированием. Стоматолог будет рассказывать про особенности вашего организма, и что гарантировать ничего нельзя. Но все это неправда. Если у вас на момент начала протезирования была достигнута прекрасная интеграция импланта в костной ткани, то причины всех последующих осложнений (при условии соблюдения хорошей гигиены полости рта) – нужно искать именно в некачественно проведенном протезировании.

Варианты протезирования на зубных имплантатах  –

Существуют специальные аппараты, позволяющие проверить качество интеграции импланта/ стабильность импланта в костной ткани (например, Periotest M). Измерение проводится перед началом протезирования, и мы цифрах наглядно оценим качество проведенного хирургического этапа. В дальнейшем это позволит определить – кто в конечном итоге виноват в возникших после протезирования осложнениях (хирург-имплантолог или протезист с зубным техником). Если же речь идет о немедленном протезировании сразу после установки импланта, то мы увидим – достаточна ли его первичная стабильность для того, чтобы мы сразу могли дать на имплант немедленную нагрузку.

Тестирование стабильности импланта перед началом протезирования позволит и избежать множества осложнений. Ведь когда на имплант устанавливается коронка, то он сразу начинает испытывать жевательную нагрузку. Если остеоинтеграция импланта слабая, то жевательная нагрузка может привести к патологической резорбции кости вокруг импланта и проблемам с десной. Если прибор покажет слабую интеграцию импланта – это будет сигналом врачу о том, что необходимо отсрочить начало протезирования еще на несколько недель или месяц.

Сроки протезирования на имплантатах  –

Протезирование на имплантах при частичном отсутствии зубов осуществляется только несъемными конструкциями – коронками и мостовидными протезами. Но при полном отсутствии зубов импланты позволяют не только получить полностью несъемный мостовидный протез, но и существует вариант условно-съемного протезирования (т.е. когда импланты устанавливаются под съемный протез – исключительно для улучшения его фиксации на беззубой челюсти).

Сроки протезирования зависят от ряда факторов – 1) от методики имплантации, 2) от плотности и объема костной ткани в зоне имплантации, 3) от выбора зубного импланта, 4) от особенностей хирургической подготовки костного ложа, 5) от наличия сопутствующих заболеваний. Имплантологи для обозначения момента фиксации на имплантах коронок или протеза – используют специальный термин «нагрузка на имплант». Нагрузка может быть немедленной, ранней или поздней.

Типы нагрузки и сроки протезирования  –

При частичном отсутствии зубов чаще используют одноэтапную или двухэтапную методики имплантации – именно с поздней нагрузкой на имплант. Такой тип нагрузки предполагает, что фиксация коронок будет проведена в срок от 3 до 6 месяцев после операции, но это только в том случае, если нам не нужно делать костную пластику. Приживление имплантов на нижней челюсти займет в такой ситуации около 3 месяцев, а на верхней челюсти – около 5-6 месяцев. Такая разница в сроках зависит от того, что для нижней и верхней челюстей характерна разная плотность кости.

Однако, если одновременно с установкой имплантов проводилось наращивание объема кости – сроки сдвигаются еще на несколько месяцев. Но бывают ситуации, когда наращивание объема кости в месте имплантации – не может быть проведено одновременно с установкой имплантов. В этом случае костная пластика проводится первым этапом, на втором этапе через 5-7 месяцев устанавливаются импланты и, таким образом, пациент может получить коронки только спустя 1,5 года.

Имплантация с немедленной нагрузкой  –

Имплантация с немедленной нагрузкой предполагает, что коронки или мостовидные протезы фиксируются на имплантах либо сразу же после операции, либо в течение первых 72 часов после нее. Таким образом, получается, что процесс интеграции имплантов (их сращение с костью) – будет в полном объеме проходить в условиях воздействия жевательной нагрузки. Соответственно, это увеличивает риски, тем самым повышая требования имплантолога к выбору имплантов, а также требования к плотности и объему костной ткани в зоне имплантации.

1) Немедленная нагрузка при частичном отсутствии зубов  –

Чаще всего эта методика применяется при отсутствии 1 зуба в эстетической зоне (чаще всего в области нижних резцов). Немедленная нагрузка в этом случае предполагает, что на имплант уже в первые 2-3 часа после операции будет изготовлена и фиксирована временная коронка из пластмассы или композитного материала. Нужно отметить, что временная коронка в этом случае слегла выводится из прикуса, чтобы имплант не испытывал выраженной жевательной нагрузки.

Лучший вариантом временной коронки будет пластмассовая коронка, изготовленная методом фрезерования (технология CAD/CAM). Такая коронка будет максимально точной, это даст возможность сформировать идеальный контур десны вокруг шейки импланта, а также снизить риск развития периимплантита. А вот временные пластмассовые коронки изготовленные по слепку или из композитного материала имеют в этом отношении массу минусов.

Протезирование с немедленной нагрузкой чаще используется при одиночно-отсутствующих зубах нижней челюсти в связи с тем, что нижняя челюсть имеет более плотную кость (типы D1 или D2), которая позволяет добиться хорошей первичной стабильности импланта сразу же после его установки. Верхняя челюсть имеет более мягкую кость типов D3 или D4, в связи с чем – только что установленный одиночный имплант не будет иметь достаточной первичной стабильности (24stoma.ru). Поэтому в области передних зубов верхней челюсти этот метод применяется – когда нужно установить сразу нескольких имплантов подряд + делается временный мостовидный протез.

Клинический случай №1  –

1 этап – установка импланта с немедленной фиксацией временной коронки.

Второй этап – постоянное протезирование (через 8 недель).

Важно: этот метод позволяет получить приемлемую эстетику сразу после операции, а также создать красивый десневой контур вокруг импланта. Но! Вы должны понимать, что в этом случае риск развития воспаления и резорбции кости вокруг шейки импланта, и даже полного отторжения имплантата – будут значительно выше. Согласие на эту методику – это вопрос вашего доверия к врачу + вашей уверенности в его опыте и профессионализме. Кроме того, при немедленной нагрузке не стоит экономить на качестве имплантов. Тут нужны имплантаты с ультра-гидрофильной поверхностью, например, Straumann (Швейцария) или Nobel Biocare (Швейцария).

2) Немедленная нагрузка при полном отсутствии зубов  –

Существует 2 методики имплантации при полном отсутствии зубов на челюсти, позволяющие пациенту получить полностью несъемный мостовидный протез – уже через 72 часа после операции (на 2-3 день). Тут только нужно уточнить, что в большинстве случаев сначала можно будет изготовить только временный мост из металлопластмассы, но через полгода-год вы сможете заменить его на постоянный мост, например, из металлокерамики. Но тем не менее, даже временным мостом вы сможете сразу жевать, и он будет иметь вполне приемлемую эстетику.

• Базальная методика имплантации  –
  у пациентов с полным отсутствием зубов костная ткань челюстей значительно атрофирована, и ее объема не хватает для установки классических имплантов. В данном случае используются так называемые «базальные импланты», которые устанавливаются в более глубокий базальный слой кости, что в 90% случаев позволяет обойтись без проведения костной пластики. Стоимость установки 8-12 базальных имплантов + временный мост из металлопластмассы составит – от 230 000 рублей за 1 челюсть (под ключ, на 2024 год).

• Имплантация по протоколам All-on-4 или All-on-6  –
  концепция имплантации «All-on» была разработана производителем имплантов Nobel-Biocare (Швейцария), и она подразумевает, что несъемный мостовидный протез будет фиксироваться, соответственно, только на 4-х или 6-ти имплантах. Компания Nobel-Biocare разработала для этого специальные модели имплантов – «Nobel-Parallel CC», «Nobel-Speedy Groovy», а также «Nobel-Zygoma».

  Стоимость методики All-on-4 (с установкой 4 имплантов Нобель указанных типов) и временным мостовидным протезом из металлопластмассы – обойдется вам от 370 000 рублей. Временный мост устанавливается также на 2-3 день после операции, но в данном случае он уже через 4-5 месяцев может быть заменен на постоянный, например, из металлокерамики. Также нужно отметить, что при использовании имплантов Нобель в ряде случаев можно сразу установить и постоянный металлокерамический мост, минуя временную конструкцию.

  Имплантация про протоколу All-on-4  –

   

  Чтобы сделать эту методику более доступной, ряд имплантологов предлагает устанавливать не специально разработанные для этого импланты компании Нобель, а бюджетные модели имплантов – MIS, AlphaBio, Osstem и т.д. В этом случае стоимость становится значительно меньше, но нужно отметить, что такие импланты разрабатывались совсем для других целей и, как правило, вокруг них наблюдается выраженная резорбция кости + не очень хорошие отдаленные результаты. Подробнее о методике читайте по ссылке выше.

Важно: наверное стоит сказать, что применение All-on-4  или All-on-6 менее оправдано у курильщиков и возрастных пациентов (в силу большей травматичности операции) – по сравнению с базальной методикой имплантации. Кроме того нужно отметить, что в обоих случаях стоимость под ключ рассчитывается всегда с учетом временного мостовидного протеза. Когда вы решите через полгода-год – поменять временный мост на постоянный, то такая замена на постоянный мост из металлокерамики – обойдется вам еще примерно в 180 000 рублей.

Имплантация с ранней нагрузкой (от 2 до 6 недель) –

Имплантация с ранней нагрузкой на имплант означает, что фиксация коронки или мостовидного протеза будет осуществлена в срок от 2 до 6 недель. До появления современных моделей имплантов с ультра-гидрофильными поверхностями – ранняя нагрузка применялась в сроки от 4 до 6 недель, но все более совершенные поверхности имплантов позволяют сдвигать эти сроки.

Далеко не каждый тип зубного импланта подойдет для методики ранней нагрузки. И здесь важен не только определенный характер резьбы, за счет которой можно получить хорошую первичную стабильность импланта. Но не смотря на то, что имплант сразу после установки может и иметь хорошую первичную стабильность – уже через 2-3 дня вокруг импланта начнется процесс травматической резорбции костной ткани. Этот процесс (в зависимости от характера резьбы и способа препарирования костного ложа под имплант) – может протекать до 2-3 недель.

Такая травматическая резорбция ухудшает стабильность имплантата в этот период (назовем ее вторичной стабильностью). Ультра-гидрофильная поверхность имплантов, а также обработка поверхности имплантов поверхностно-активными веществами (ионами фтора, фосфатами) – позволяет снизить травматическую резорбцию, а следовательно и вторичная стабильность импланта будет достаточной для начала протезирования. Лучшие импланты для ранней нагрузки, по нашему мнению, это Straumann (Швейцария), а на втором месте Nobel Biocare (Швейцария).

Показанием к ранней нагрузке обычно является одиночно отсутствующий передний зуб, когда пациенту требуется быстро восстановить эстетику. В этом случае сначала делается временная пластмассовая коронка, причем лучше всего методом фрезерования (CAD/CAM). Со временем она будет заменена, например, на безметалловую керамику из диоксида циркония.

Имплантация с поздней нагрузкой (3-6 месяцев) –

Протезирование на имплантатах через 3-6 месяцев называют терминами – поздняя или отсроченная нагрузка. Такие сроки являются самыми безопасными для пациента в силу того, что риск отказа импланта тут минимален. Нужно понимать, что как только на импланте фиксируется коронка – на него сразу начинает оказываться жевательное давление. И не смотря на то, что считается, что адекватный уровень ранней жевательной нагрузки может способствовать скорости сращения импланта с костью, тем не менее при протезировании до завершения периода остеоинтеграции – все-таки существует больший риск отказа импланта.

Существует 2 методики имплантации, при которых протезирование осуществляется в 3-6 месячный срок. К ним относится – классическая двухэтапная методика, а также одноэтапная методика имплантации. Важно учитывать, что указанные сроки являются верными только в том случае, если имплантация проводится без одновременной костной пластики. Если при установке имплантов одновременно проводится и наращивание кости – сроки увеличиваются еще на несколько месяцев.

1) Двухэтапная методика имплантации  –

Термин «двухэтапная» означает, что хирургическое вмешательство будет проведено в 2 этапа. На первом этапе – проводится установка импланта в кость, после чего слизистая оболочка над ним ушивается наглухо. Во время второго этапа, т.е. спустя 3-6 месяцев – слизистая над имплантом разрезается, и в имплант на 10-14 дней вкручивается заживляющий абатмент (формирователь десны), который необходим для формирования красивого контура десны вокруг шейки импланта. И вот только после этого уже проводится протезирование.

Клинический случай №2  –

Первый этап хирургического вмешательства (установка импланта).

Второй этап хирургического вмешательства (через 3 месяца) – проводится вскрытие слизистой над имплантом и установка в него формирователя десны. А спустя еще 2 недели устанавливаются керамический абатмент и коронка из диоксида циркония.

Важно: это самая безопасная методика, применение которой позволяет максимально снизить риск воспаления вокруг имплантов и их отторжения. Это происходит благодаря тому, что приживление импланта протекает под наглухо ушитой слизистой оболочкой, соответственно, в этом случае отсутствует контакт зоны остеоинтеграции с микробной средой полости рта.

2) Одноэтапная методика имплантации  –

Отличие от предыдущей методики заключается в том, что формирователь десны вкручивается в имплант сразу же после его установки в кость, а не через несколько месяцев. Единственный плюс этой методики – экономия нескольких недель на формирование контура десны. Минусов больше, например, выше риск развития периимплантита (воспаления вокруг импланта).

Этой методике следует отдавать предпочтение, только когда мы планируем раннюю нагрузку на имплант. А вот использовать ее у курильщиков, пациентов с остеопорозом, сахарным диабетом, хроническим пародонтитом или рядом других заболеваний – безусловно нежелательно. Смотрите ниже – как проводится методика одноэтапной имплантации.

Клинический случай №3  –

Первый этап – установка импланта сразу вместе с формирователем десны.

Второй этап – протезирование спустя 4 месяца после операции (на место формирователя десны устанавливается титановый абатмент и металлокерамическая коронка).

Как сделать выбор между имплантами разных производителей  –

О том, чем же отличаются друг от друга импланты разных производителей, как сделать выбор между ними, на какие характеристики стоит обращать особое внимание – читайте в статье:

→   Как правильно выбрать тип дентального имплантата

Важные моменты протезирования на имплантах  –

Часто бывает ситуация – прошли нужные сроки и пора приступать к протезированию, но когда врач начинает выкручивать из импланта винт-заглушку или формирователь десны – имплант раз! и проворачивается. Это означает, что между имплантом и костью произошло разрастание тонкой прослойки соединительной фиброзной ткани (это соответствует понятию «фиброзный остеогенез») и говорит  том, что контактного сращения импланта и кости не произошло.

Большинство врачей сразу говорят таким пациентам, что причина в их организме, который «не принял» имплант. Это ложь. В 99% случаев причиной этого являются ошибки хирурга-имплантолога при установке импланта. Например, в сформированное под имплант костное ложе могла попасть слюна, или произошел перегрев костной ткани в процессе подготовки костного ложа, или врач при введении импланта мог задеть им сначала слизистую губы или полости рта, что привело к бактериальному загрязнению поверхности импланта, и т.д.

Другие важные моменты  –

Существует много важных моментов, на которых врачи могут схалтурить или снизить себестоимость – в ущерб качеству работы. О некоторых из таких моментов ниже…

• Снятие слепков  –
  от качества снятия слепков зависит точность изготовления коронок и часто бывают ситуации, когда изготовленные коронки/мосты «не садятся» на импланты, и врач начинает их подтачивать. Причин этому может быть много – дешевая слепочная масса, врач просто мог плохо снять слепок, или после снятия слепка прошло слишком много времени – прежде чем по нему изготовили гипсовые модели (т.е. слепки успели дать усадку).

  Дешевые слепочные массы (например, С-силикон) – обычно применяются, чтобы снизить себестоимость изготовления. Поэтому стоит опасаться акционных предложений имплантации или слишком низкой цены. Хорошая слепочная масса – это А-силикон, а еще лучше – полиэфирная масса (последняя дает суперточное воспроизведение мельчайших деталей).

  Также существует 2 метода снятия слепков: «метод закрытой ложки» и «метод открытой ложки». Второй метод позволяет получить намного более высокую точность оттиска, но требует больших усилий врача. Метод открытой ложки не может быть применен только в одной ситуации – если импланты установлены в дальних участках зубного ряда и при этом у пациента слишком маленькое открывание рта.

• Выбор абатментов  –
  если вам будут делать металлокерамическую коронку, то оптимально выбрать индивидуальный титановый абатмент (не стоит соглашаться на стандартные титановые абатменты, либо индивидуальные абатменты из кобальто-хромового сплава). Для коронок из диоксида циркония – абатменты оптимально должны быть сделаны также из диоксида циркония, но можно допустимо и из титана. В последнем случае, чтобы добиться более удовлетворительной эстетики – абатменты из титана подвергают анодированию.

  Анодирование необходимо для нанесения на абатмент тонкого слоя нитрида титана, который придаст ему золотистый цвет (в этом случае серый цвет титанового абатмента не будет просвечивать сквозь керамическую коронку или десну). О сравнении всех вариантов стандартных и индивидуальных абатментах, а также их стоимости – вы можете узнать по ссылке выше.

• Выбор коронок и типа фиксации  –
  керамические коронки из диоксида циркония с циркониевыми абатментами – лучший вариант, если коронка на импланте будет попадать в линию улыбки. Отсутствие металла будет не только придавать коронке естественный вид, но и благодаря керамическому абатменту – удастся сохранить естественный цвет десны вокруг импланта.

  Фиксация коронок на имплантах может быть винтовой и цементной. Я вам искренне рекомендую выбирать только первый вариант (т.к. винтовая фиксация является гарантией вашей безопасности от халтуры врача). Причем этот вопрос нужно обсуждать с доктором еще до заключения договора, и требовать, чтобы в договор внесли пункт о том, что фиксация будет именно винтовой. В противном случае вы можете получить халтуру, которую потом невозможно будет исправить.

• Временные коронки  –
  если у вас планируется имплантация с немедленной или ранней нагрузкой, то в этом случае сначала у вас будут изготовлены временные коронки. Чаще всего их делают по слепку из пластмассы, либо из композитного пломбировочного материала. Но, если для вас важен вопрос качества – лучше всего, чтобы временные пластмассовые коронки были изготовлены методом фрезерования (технология CAD/CAM).

Протезирование на имплантатах: отзывы

Вы будете удивлены, но большая часть недовольных имплантацией пациентов недовольны вовсе не формой или цветом коронок, или произошедшим отторжением импланта. Практически 95% всех жалоб касаются неудовлетворительного внешнего вида десны вокруг шейки импланта (если речь идет о имплантации в области зубов, попадающих в линию улыбки). Особенно это касается пациентов с десневым типом улыбки.

Безусловно, жалобы на плохую эстетику самих коронок тоже часто встречаются (если коронка не подходит под цвет и прозрачность окружающих зубов, выделяясь на их фоне). Однако чаще всего пациенты остаются недовольны именно внешним видом десны вокруг импланта – синюшным цветом десны, отсутствием десневых сосочков, возникновением рецессии десны (т.е. опусканием ее уровня, в результате чего происходит обнажение шейки импланта).

Большинство имплантологов будут стремиться побыстрее вкрутить вам импланты, чтобы вы уже никуда не убежали. Но работать с эстетикой десны умеют только некоторые имплантологи. Поэтому, если вы планируете имплантацию передних зубов и у вас десневой тип улыбки – вам будет очень сложно найти подходящего имплантолога. Ниже мы приведем пару причин, которые неминуемо вызовут проблемы с десной после протезирования.

• Тонкий биотип десны  –
  для достижения хорошей эстетики десны ее толщина в идеале должна быть не менее 5 мм. Если у вас толщина десны меньше (например, 2-3 мм), то это означает 100% риск плохой эстетики и отсутствие десневых сосочков вокруг импланта. Врач еще при планировании имплантации должен оценить толщину десны, и спланировать вмешательство, которое позволит увеличить ее толщину принудительно.

  Таким вмешательством является, например, пересадка лоскута с неба. Проводится оно чаще всего одновременно с установкой импланта, реже – по окончании срока остеоинтеграции импланта. Смысл операции заключается в том, что на небе берется небольшой участок десны (донорская область) и подшивается на гребне альвеолярного отростка – в области установленного импланта. К сожалению, такая операция достаточно серьезно повышает себестоимость имплантации.

• Недостаток прикрепленной десны  –
  десна вокруг зубов может быть 2-х типов: прикрепленная десна и подвижная десна. Прикрепленная десна плотно сращена с надкостницей и поэтому она не двигается при движении губ/щек. Ширина прикрепленной десны вокруг импланта должна быть хотя бы 3-4 мм. Если будет меньше, то со временем произойдет отрыв десны от импланта – с образованием «десневого кармана» и развитием периимплантита.

  В результате вокруг импланта будет синюшная воспаленная десна, и воспаление постепенно приведет к опусканию уровня десны и обнажению металлической шейки импланта. Поэтому еще при планировании имплантации доктор должен оценить ширину прикрепленной десны и в случае ее недостатка провести небольшое хирургическое вмешательство для ее увеличения.

Съемное протезирование на имплантатах  –

Пациенты с полным отсутствием зубов отлично знают, что фиксация протезов на беззубой челюсти оставляет желать лучшего, причем с каждым годом она становится все хуже (в связи с постепенной атрофией костной ткани под протезом). И съемное протезирование на зубных имплантах решает эту проблему.

В этом случае импланты устанавливаются под протез, чтобы обеспечить его отличную фиксацию. Происходит это благодаря специальным замковым креплениям, которые состоят их двух частей. Первая половина замков вкручивается в импланты, вторая – устанавливается в пластмассовом базисе съемного протеза (в проекции имплантов). При надевании протеза замки защелкиваются, и протез надежно фиксируется в полости рта.

Существует 2 типа фиксации съемного протеза к имплантам  –

1) Фиксация на шаровидных и экваторных абатментах  –

Сначала в беззубую челюсть устанавливают 2-4 импланта: на верхней челюсти оптимально устанавливать именно 4 импланта, на нижней допустимо – 2 или 3. Далее в импланты вкручиваются абатменты, которые будут выступать над поверхностью слизистой оболочки, и будут являться частью системы фиксации съемного протеза. На данный момент могут применяться абатменты двух типов – шаровидные или экваторные абатменты системы Locator^®.

Далее, в теле съемного протеза (в проекции установленных имплантов) – делают углубления, к которые вставляются силиконовые матрицы. При надевании протеза силиконовые матрицы плотно обхватывают абатменты и, таким образом, надежно удерживают протез. После этого снять последний можно, только приложив достаточное усилие. Стоимость такого протеза начинается от 90 000 рублей (на 2024 год).

Фиксация протеза на экваторных абатментах (Locator^®)  –

Эта статья носит только ознакомительный характер, и максимально подробно ознакомиться с вариантами этого типа протеза (с использованием шаровидных абатментов, абатментов системы Locator^®), узнать преимущества и недостатки каждого варианта фиксации – вы можете в статье:
→   «Условно-съемное протезирование на имплантах»

2) Фиксация балочного типа  –

Фиксация съемного протеза на металлической балке – это очень эффективный, но очень затратный вариант фиксации (будет стоить примерно в 2-3 раза дороже предыдущего варианта). Высокая стоимость объясняется сложностью изготовления такой системы фиксации, однако жевательная эффективность, комфорт при жевании – в этом случае будут максимальными.

Фиксация протеза на металлической балке  –

Металлическая балка может фиксироваться на 2-4 имплантах. В норме их должно быть именно 4, но в целях экономии часто балку делают с опорой на 2-3 импланта. Последнее приводит к тому, что протез будет хорошо фиксироваться только в области передних зубов, а в области дальних – он будет балансировать. В проекции металлической балки в теле протеза делается углубление, в которое вставляется несколько силиконовых матриц (рис.18). Подробнее об этом типе протезов – см. по ссылке выше.

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. Личный опыт работы хирургом-имплантологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Протезирование с опорой на имплантаты» (Вольфарт Ш.),
5. «Зубное протезирование на имплантатах» (Суров О.Н. ),
6. Mayo Clinic, USA.