Что такое абатменты для имплантов

Из этой статьи Вы узнаете:

Абатмент – это конструкция, которая устанавливается в зубной имплантат и необходима для фиксации на нем коронки или протеза. Нижняя часть абатмента фиксируется в специальном пространстве внутри импланта, в то время как верхняя – представляет из себя аналог культи обточенного под коронку зуба. Таким образом, абатменты представляют из себя своеобразный «переходник» между имплантами и зубопротезной конструкцией, и необходимы для фиксации коронок или протеза.

В стоматологии существует большое количество вариантов абатментов (отличающихся по цене в десятки раз). Не смотря на то, что абатменты являются лишь невидимой частью конструкции – не стоит недооценивать их значимость. Выбор абатмента влияет на эстетику конструкции, срок службы, а также на степень риска развития периимплантита (воспаления вокруг импланта). Очень часто бывают ситуации – когда пациентам устанавливают дорогие швейцарские импланты, но при этом в стоимость «под ключ» входят лишь самые дешевые абатменты.

Варианты абатментов в стоматологии  –

Абатменты для имплантов могут быть сделаны: из титана, из диоксида циркония (керамики), либо гибридный вариант – из диоксида циркония на титановом основании. Если протезирование планируется металлокерамическими коронками, то абатменты делают только из титана. Но при протезировании циркониевыми коронками – абатменты могут быть сделаны и из титана, и с диоксидом циркония.

Также в порыве экономии некоторые «умельцы от стоматологии» могут установить вам абатменты из КХС (кобальто-хромового сплава) – на что нельзя соглашаться категорически. Ниже мы еще подробно остановимся на том, почему абатменты из КХС – это самый плохой вариант из всех возможных. Что же касается конструктивных особенностей, то абатменты принято делить на стандартные и индивидуальные. И ниже мы подробно расскажем о их плюсах и минусах.

Стандартные титановые абатменты  –

Стандартные абатменты – это готовые «абатменты из коробки», которые каждый производитель выпускает нескольких типоразмеров (с разной высотой и диаметром трансгингивальной части абатмента, а также разной формой его коронарной части). Соответственно, имплантолог просто выберет из коробки тот абатмент, который будет подходить в большей степени, чем остальные. Т.е. выбирается из того, что есть в наличии в клинике, а не то, что будет для вас лучшим решением.

Пример стандартного абатмента из титана  –

Например, вы решили установить себе имплант «Anthogyr» (Франция). Производитель этих имплантов выпускает также и стандартные абатменты из титана, но, чтобы сэкономить – в стоимость «под ключ» клиника может включить не оригинальный абатмент этого же производителя, а лишь его дешевую китайскую или корейскую копию. Например, китайский или корейский неоригинальный абатмент можно купить всего за 2000 рублей (вместо 7000 рублей за оригинальный). Почему лучше применять только оригинальные абатменты – мы еще расскажем ниже.

Недостатки стандартных титановых абатментов  –

Одним из главных их минусов является то, что форма трансгингивальной части абатмента (это часть абатмента, которая будет контактировать с десной) – не будет соответствовать топографии десны. И тут очень важны взаимно противоположные вещи: во-первых – между десной и трансгингивальной частью абатмента не должно быть широкого зазора, а во-вторых – абатмент и не должен давить на десну. Последнее будет иметь место, если диаметр трансгингивальной части абатмента будет немного больше, чем нужно.

И поэтому невозможно получить идеальное решение – при помощи абатмента со стандартными размерами. Главные проблемы стандартных титановых абатментов:

• Если речь идет о цементном типе фиксации искусственной коронки, то использование стандартного абатмента с высокой вероятностью приведет к попаданию цемента под десну, и как следствие – к воспалению вокруг импланта (периимплантиту), включая риск его отторжения.

• Неидеальный дизайн трансгингивальной части абатмента (это часть абатмента, которая прилежит к десне) – может привести к большим проблемам. Если диаметр стандартного абатмента оказывается немного меньше, то он будет плохо поддерживать ткани десны, что в будущем может потребовать проведения хирургической пластики десны вокруг имплантата (плюс будет плохая эстетика). Если диаметр будет немного больше, то это приведет к поддавливанию десны и гарантированному развитию периимплантита.

• Всего лишь небольшие отклонения от идеального диаметра или от требуемого угла наклона верхней (коронарной) части абатмента – и мы тут же можем получить неудовлетворительную эстетику коронки. Кроме того, использование стандартных абатментов приводит к высокому риску неправильной фиксации коронок.

• Титановый абатмент (непокрытый нитридом титана) может просвечивать сквозь керамическую циркониевую коронку, что придаст последней серый неестественный цвет. Кроме того при небольшой толщине десны – такой абатмент будет просвечивать сквозь нее, что также придаст десне серый или синюшный оттенок. И тут нужно сказать, что почти 90% всех жалоб пациентов после имплантации – касаются именно неудовлетворительной эстетики десны вокруг имплантата.

Выводы: с учетом всего вышесказанного абатмент должен быть только индивидуальным – из титана или диоксида циркония (изготовленным по технологии CAD/CAM). Но среди стандартных титановых абатментов существует и так называемая «премиальная группа» – их называют терминами «анатомический абатмент» или «эстетический абатмент».

Что такое анатомический (эстетический) абатмент  –

Анатомические абатменты отличаются тем, что они имеют уже особую конфигурацию трансгингивальной части, которая воспроизводит естественную анатомическую форму шейки зуба, и кроме того их отличает также и наличие кругового уступа. Т.е. такие титановые абатменты будут по-прежнему стандартными, но своим дизайном они уже будут близки к индивидуальным абатментам, о которых мы еще расскажем ниже.

Как выглядит анатомический абатмент  –

Плюс анатомических абатментов еще и в том, что форму их трансгингивальной части можно дополнительно изменить специальными борами и фрезами, т.е. их можно как бы «довести до ума» (если какой-то участок абатмента будет поддавливать десну). Кроме того, приемлемую эстетику таким абатментам можно придать анодированием нитридом титана, благодаря которому они будут золотисто-желтого оттенка. Тем не менее следует признать, что такие анатомические абатменты все-равно будут уступать индивидуальным.

Обратим ваше внимание, что анатомические (эстетические) абатменты могут быть как оригинальными, так и неоригинальными. Если говорить об имплантах эконом-марок, то стоимость оригинального анатомического абатмента будет лишь немного больше, чем стоимость обычного стандартного титанового абатмента. Но, если говорить о премиальных марках имплантах (таких как Nobel Biocare, Straumann), то только себестоимость оригинального анатомического абатмента этих марок имплантов – составит около 12 000 рублей, а цена для пациента – будет около от 18 000 до 20 000 рублей.

Важно: поэтому, если вам предлагают низкую стоимость установки имплантов Nobel Biocare или Straumann «под ключ» (с абатментом, коронкой и т.д.) – безусловно речь идет о самом дешевом типе стандартного абатмента. Чаще всего даже о неоригинальном абатменте. Причем, в ряде случаев иногда пациентам устанавливают абатменты даже не из титана, а делают их в зуботехнической лаборатории из обычного кобальто-хромового сплава (КХС). Абатменты из КХС – это совсем дешево, плохо, и ниже мы еще остановимся на них подробнее.

Индивидуальный титановый абатмент  –

Индивидуальные абатменты для имплантов отличаются от стандартных тем, что их изготавливают под каждого пациента и под каждый имплант отдельно. Делается это путем фрезерования на станке с программным управлением – такая технология называется CAD/CAM. Но перед этим (при помощи специального внутриротового цифрового сканера) – имплантолог сначала должен будет сделать вам цифровой «3D слепок» зоны имплантации.

По этому «слепку» в специальной компьютерной программе создается индивидуальная трехмерная модель (тканей зоны имплантации), с учетом которой и моделируется размер и форма абатмента. Главная особенность тут в том, что размер и форма абатмента отрисовываются зубным техником индивидуально – с учетом топографии десны вокруг вашего импланта. И далее цифровой профиль абатмента передается на фрезерный станок с программным управлением.

Индивидуальные абатменты из титана: фото

Фрезеровка происходит без участия человека. Ниже на видео вы можете увидеть – как происходит фрезеровка индивидуального абатмента из титана, а также керамического абатмента из диоксида циркония. Если после окончания процесса фрезерования – титановый абатмент будет сразу готов для использования, то абатмент из диоксида циркония еще подвергнут высокотемпературному обжигу (для спекания частиц циркония – с целью повышения его твердости).

Фрезерование титанового абатмента (технология CAD/CAM)  – 

Особенности индивидуальных абатментов из титана  –

Если вы думаете, что вам достаточно просто выбрать индивидуальный абатмент, и вы сразу будете «в дамках» – тут вы глубоко заблуждаетесь. Дело в том, что существует множество вариантов изготовления индивидуальных абатментов, достаточно серьезно отличающихся друг от друга по качеству. Самый простой тип индивидуального абатмента фрезеруется в зуботехнической лаборатории из специальных титановых дисков. В среднем такой абатмент обойдется вам в сумму – примерно от 10 000 до 12 000 рублей за 1 единицу.

В принципе такой индивидуальный абатмент уже будет лучше стандартного, но он имеет небольшой минус. Дело в том, что любой абатмент имеет основание (речь идет о нижней части абатмента, которая вставляется в тело импланта и должна там плотно фиксироваться). Точность посадки основания абатмента в импланте – зависит от точности фрезеровки основания, которое должно подходить к импланту «как ключ к замку». Если посадка будет неточной, то между абатментом и имплантом будет микрозазор (щель), в котором в последствии будут размножаться бактерии, и это вызовет воспаление вокруг импланта.

Что такое основание абатмента (схема)  –

Проблема тут в том, что фрезерное оборудование в частных зуботехнических лабораториях не имеет такой точности, как, например, фабричное. Это означает, что если вы, например, установили имплант Straumann (Швейцария), то самую высокую точность посадки абатмента можно получить, только используя оригинальные титановые абатменты Straumann. Со стандартными титановыми абатментами «Straumann» все понятно – они выпускаются сразу на заводе, а потом нужного размера подбираются имплантологом «из коробки».

Но как получить абатмент, трансгингивальная и коронарная часть которого будут индивидуально отфрезерованы, а нижняя часть (основание) – будет фабричного производства? Ответом на этот вопрос будет так называемый Pre-milled абатмент.

Индивидуальный Pre-milled абатмент (премил)  –

Технология, которая обеспечивает самую высокую точность посадки индивидуального титанового абатмента на имплант – называется «Pre-milled» (премил). В этом случае абатмент фрезеруется не из титанового диска, а из специальной цилиндрической заготовки небольшого размера (такую болванку и называют термином «премил»). Отличие заключается в том, что каждый такой премил уже имеет готовое «основание», произведенное еще в заводских условиях.

Титановые заготовки с готовым «основанием» (премилы)  –

Т.к. основание абатмента уже готово – из такой болванки будут фрезероваться только его недостающие части (трансгингивальная и коронарная). Таким образом вы и получите индивидуальный титановый абатмент, который будет иметь произведенное в заводских условиях супер-точное основание. Такой вариант изготовления абатментов «из премилов» – не только лучше по качеству, но еще и их себестоимость оказывается немного ниже, чем у абатментов, отфрезерованных из стандартных титановых дисков (последнее верно только для имплантов эконом-класса).

Фрезерование индивидуальных абатментов из «премилов»  –

Важно: следует знать, что премилы также бывают как оригинальными, так и неоригинальными. В первом случае премил должен быть изготовлен тем же производителем, что и сам имплантат. Во втором случае – премил будет изготовлен какой-то сторонней фабрикой. Оригинальные премилы стоят дороже неоригинальных, и дело тут не только в отсутствии бренда, но в том числе и в материале изготовления премила (т.е. какой именно титан будет использоваться).

В большинстве случаев премилы изготавливают из сплава титана (Ti-6Al-4V), который содержит 6% алюминия и 4% ванадия. Кстати, большинство имплантов эконом-класса также изготавливают с применением этого сплава титана. Минус этого сплава титана – это содержание ванадия, ионы которого имеют токсичность, и эти ионы будут постепенно высвобождаться (в процессе гальванической коррозии поверхности абатмента). В отдаленной перспективе это имеет негативное влияние: способствует воспалению десны, а также резорбции кости вокруг шейки имплантата.

Если брать импланты премиум-сегмента (например, «Straumann»), то сами импланты изготавливают из сверхчистого титана «Ti Grade 4», который не содержит примесей алюминия и ванадия. Что касается оригинальных премилов «Straumann», предназначенных для изготовления индивидуальных абатментов, то они выполнены из «титан-алюминий-ниобиевого сплава» (без содержания ванадия).

В общем, если вы заказываете индивидуальный абатмент, который будет сделан из неоригинального премила, то лучше уточнять – из какого именно сплава титана он будет сделан. Оптимально – без содержания ванадия (например, это может быть титан 4-го класса, 1-го класса, либо «титан-алюминий-ниобиевый сплав»). Но обычно пациенты редко бывают настолько дотошными, и их мало что интересует –  кроме марки/ производителя импланта, и чтобы искусственная коронка была красивой и желательно из диоксида циркония.

Как улучшить эстетику индивидуального титанового абатмента  –

И стандартные, и индивидуальные титановые абатменты – имеют один большой минус. Дело в том, что обычный титановый абатмент имеет серый цвет, который, безусловно, ухудшит эстетику керамической циркониевой коронки. Последняя также будет иметь серый оттенок, который будет весьма далек от цвета естественных зубов. Кроме того, если десна имеет недостаточную толщину (менее 2,0 мм) – в этом случае титановый абатмент будет придавать ей серый или синюшный оттенок, что придаст десне воспаленный вид.

Но, если в области жевательных зубов – это не является большой проблемой, то в области передних зубов (особенно при «десневом» типе улыбки) – это будет смотреться просто ужасно. Поэтому, если титановый абатмент устанавливается в зоне улыбки, то его поверхность желательно дополнительно покрыть тонким слоем нитрида титана, который придаст абатменту желтоватый цвет (рис.10). Благодаря этому и керамическая коронка, и десна – будут смотреться более естественно.

Титановый абатмент после анодирования  –

Альтернативный вариант – когда на внутреннюю поверхность коронки наносится специальный матовый состав, который «гасит» серый цвет титанового абатмента (24stoma.ru). Но этот вариант больше подходит для жевательных зубов, т.к. это позволит получить более естественный цвет искусственной коронки, но не сможет предотвратить появления синюшности десны.

На видео ниже вы можете увидеть – как проводится процесс анодирования, причем в данном случае он выполнен отдельно для коронарной части абатмента, и отдельно – для трансгингивальной. Благодаря этому коронарная часть абатмента получила желтый цвет, а трансгингивальная (которая будет покрыта десневым краем) – в лиловый/ фиолетовый. Такой более сложный вариант анодирования позволяет добиться максимально естественного цвета десны – даже если она слишком тонкая.

Анодирование титанового абатмента: видео

Индивидуальный керамический абатмент  –

Индивидуальные керамические абатменты могут быть выполнены либо целиком из диоксида циркония, либо быть гибридными. Согласно исследованиям – абатменты, выполненные целиком из диоксида циркония, имеют более высокий риск перелома конструкции. Поэтому предпочтение стоит отдавать гибридным абатментам, у которых основание сделано из титана, а коронарная и трансгингивальная части – фрезеруются из диоксида циркония. Наличие титанового основания в таком абатменте не влияет на эстетику, но увеличивает надежность конструкции.

Титановое основание и гибридный абатмент  –

Поэтому мы рекомендуем именно гибридные абатменты, т.к. их прочность практически не отличается от прочности стандартных или индивидуальных титановых абатментов. Важный момент – мы рекомендуем использовать только оригинальное титановое основание (т.е. изготовленное тем же производителем, что и сам имплантат). Стоимость индивидуального керамического абатмента из диоксида циркония в среднем составит от 20 000 до 30 000 рублей – в зависимости от принадлежности импланта к эконом-классу или премиальному сегменту.

Гибридный абатмент на титановом основании (в сборе)  –

Гибридный циркониевый абатмент будет лучшим вариантом при протезировании на импланте (при условии протезирования циркониевой коронкой). Он позволяет получить максимальную эстетику как самой коронки, так и десны, что особенно важно при имплантации зубов, попадающих в линию улыбки. В этом случае десна 100% не будет серого или синюшного цвета – как это часто бывает при использовании металлических абатментов из титана или кобальто-хромового сплава (причем цвет десны не меняется даже при самом тонком ее биотипе, т.е. толщине менее 2,0 мм).

Но керамические абатменты обладают и другими преимуществами. Например, адгезия (прилипаемость) бактерий зубного налета к поверхности абатмента из диоксида циркония – всегда намного меньше, чем к поверхности абатмента из титана или КХС. Все это снижает риск развития периимплантита – вокруг импланта с циркониевым абатментом (это подтверждено многими клиническими исследованиями, например, «Scarano et al.’s», а также «Rimondini et al.»). Кроме того, в данном случае будет намного менее выражено и явление гальванической коррозии.

Фрезерование циркониевого абатмента (технология CAD/CAM)  – 

Дополнительные плюсы циркониевых абатментов  –

1)   Циркониевую часть гибридного абатмента (которая фиксируется на титановом основании) – можно подобрать по цвету, которая будет соответствовать как искусственной циркониевой коронке, так и соседним собственным зубам пациента. Т.е. циркониевые абатмент и коронка будут сливаться по цвету, что даже при появлении рецессии десны – позволит сохранить хорошую эстетику. В свою очередь рецессия десны при наличии титанового абатмента – приведет к резкому ухудшению эстетики.

2)   Клинические исследования показывают, что в 100% случаев на свободной от десневого края трансгингивальной части титанового абатмента – всегда присутствует трудноудаляемый микробный зубной налёт (его выраженность будет зависеть от качества гигиены полости рта). В свою очередь на трансгингивальной части циркониевого абатмента – микробный налет всегда незначительный, легко удаляемый. Эта связано c тем, что микробный зубной налет имеет очень высокую степень адгезии (т.е. прилипаемость) – к титану, а к цирконию – низкую.

Важно: если вы все-таки решили установить абатмент из диоксида циркония, то вам следует более внимательно ознакомиться еще и с типами циркониевых коронок, которые делают на импланты. Они могут быть выполнены – либо из монолитного диоксида циркония, либо циркониевого каркаса, покрытого фарфоровой массой. Подробности по ссылке ниже.

→   Сравнение разных типов коронок на имплантах

Индивидуальные абатменты из КХС  –

В ряде случае вам могут предложить литые или фрезерованные абатменты из КХС (кобальто-хромового сплава). Причем, вы даже можете не узнать, что вам сделали абатменты из КХС, т.к. в большинстве случаев в договоре вообще не упоминается – из какого материала будет сделан абатмент, а также будет ли он оригинальным или неоригинальным. Я лично знаком с имплантологами, которые массово делают дешевые абатменты из КХС, даже не предупреждая об этом пациентов.

Это самый дешевый вариант индивидуально фрезеруемых абатментов, и в данном случае материалом изготовления служит кобальто-хромовый сплав. Себестоимость такого абатмента в зуботехнической лаборатории – всего около 1500 рублей, а его цена для пациента составит около 4000-5000 рублей. Минусы таких абатментов – 1) прочность сплава КХС минимум в 5 раз уступает титану, 2) намного более выраженная гальваническая коррозия, 3) придают серый цвет искусственной коронке, синюшность – десне.

Если вы все-таки решите сэкономить, выбрав этот тип абатмента, то очень важно, чтобы сплав КХС не содержал в своем составе бериллия и никеля (это чревато развитием воспаления десны вокруг импланта). Тут сложность в том, что существуют сотни вариантов сплавов КХС разных производителей, в которых общим является только примерное процентное содержание хрома и кобальта, а вот состав и процентное соотношение второстепенных компонентов – очень сильно отличаются. Поэтому проконтролировать использование конкретного сплава – у вас вряд ли получится.

Гальваноз и гальваническая коррозия  –

Возможно вы слышали, что такое гальванические токи в полости рта, и что они возникают из-за наличия в полости рта зубопротезных изделий (коронок и протезов), выполненных из разнородных металлов. Такие пациенты еще часто жалуются металлический привкус во рту и/или жжение слизистой оболочки полости рта. Мы ведем к тому, что разница потенциалов металлов (между имплантом из титана и абатментом из КХС) – вызовет появление гальванических токов.

Причем, в случае использования абатментов из КХС – гальванические токи будут значительно большей силы, чем это бывает при сочетании импланта из сверхчистого титана 4 класса «Ti Grade 4» и абатмента из сплава титана «Ti-6Al-4V». Дело в том, что обычно имплант из титана ведет себя как анод, но при контакте с абатментом из КХС – он начинает вести себя как катод. Это означает, что поверхность импланта будет катодом, а абатмент из КХС – анодом. При этом одно из важнейших научных положений о принципах коррозии металлов заключается в том, что «гальваническая коррозия обратно пропорциональна поверхности анода». 

Поэтому абатмент из КХС – это всегда залог выраженного гальваноза и коррозии. Ну и в добавок ко всему – кобальто-хромовый сплав имеет намного меньшую коррозионную стойкость, если сравнивать его с титаном или его сплавами, что приводит к интенсивному высвобождению продуктов коррозии (ионов металлов). В данной научной работе вы можете прочитать о последствиях выделения продуктов коррозии. Среди них – резорбция костной ткани вокруг шейки имплантата, рецессия десны, возникновение металлического привкуса во рту и/или появление жжения слизистой оболочки полости рта.

Важно: но фрезерованный индивидуальный абатмент из КХС – это еще не самое плохое, что может с вами случиться. Худший вариант изготовления индивидуального абатмента из КХС – это метод литья. Такой метод часто используют в клиниках, у которых нет собственного фрезерного оборудования, но при этом хочется сэкономить (т.е. не обращаться и не платить деньги за изготовление абатмента в сторонней зуботехнической лаборатории).

Метод литья подразумевает, что в этом случае абатмент будет отливаться из расплавленного металла. В этом случае точность изготовления основания абатмента, которое должно подходить к импланту «как ключ к замку» – будет очень низкой. И если вам в клинике предложат литой вариант абатмента (из КХС или любого другого сплава) – мы рекомендуем просто убежать из этой клиники, не оглядываясь. Надеемся, что наша статья: Что такое абатмент в стоматологии – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. Личный опыт работы хирургом-имплантологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. American Academy of Implant Dentistry (AAID),
5. «Зубное протезирование на имплантатах» (Суров О.Н. ).