Имплантация All-on-6 (все на 6 имплантах)

Из этой статьи Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
хирург-имплантолог, челюстно-лицевой хирург, стаж более 20 лет.

Имплантация All-on-6 – это методика, которая применяется при полном отсутствии зубов на челюсти, и в этом случае ваш полностью несъемный мостовидный протез будет фиксироваться на 6-ти зубных имплантатах. Этот вариант имплантации является более надежной альтернативой методике All-on-4, которая, к сожалению, не может быть предложена достаточно большому количеству пациентов – из-за высокого риска перегрузки у них боковых имплантатов.

Ниже мы расскажем – каким типам пациентов нами будет порекомендована имплантация Алл-он-6, а каким мы все-таки можем порекомендовать All-on-4 (так, чтобы отсутствовал риск для стабильности имплантов и несъемного зубного протеза). Сам термин «All-on-6» переводится дословно как «все на 6 имплантах», и эта методика также позволит вам получить свой несъемный протез – уже в первые 2-3 дня после хирургической операции установки имплантов в кость. Кстати, длительность операции без учета времени на анестезию – может составить всего 45 минут.

Имплантация Алл-он-6 (сразу обе челюсти):

Показания к имплантации Алл-он-6  –

Можно выделить большую группу пациентов, у которых установка несъемного протеза всего на 4 имплантах – это откровенное безрассудство. И хотя (на самом деле) методика All-on-4 является достаточно надежной и предсказуемой – она все-таки требует тщательного отбора пациентов, и игнорирование противопоказаний неминуемо ведет к перегрузке боковых имплантов и отказу всей конструкции. Давайте посмотрим – кому именно мы вынуждены предлагать имплантацию и протезирование Алл-он-6.

1. Если вы мужчина моложе 50 лет, либо у вас независимо от пола и возраста – крупные челюсти и хорошо развитые жевательные мышцы. Кроме того, сюда же стоит добавить пациентов с бруксизмом (гипертонусом жевательных мышц), а также если вы собираетесь жевать что-то более твердое, чем салат, каши и котлеты из мелко прокрученного фарша. Если во всех этих случаях мы делаем только All-on-4, то мы безусловно получим перегрузку и отторжение боковых имплантатов.
2. Если у вас критический объем доступной кости. Недостаток объема кости приводит к тому, что нам придется установить зубные импланты меньшей длины и диаметра, что соответственно уменьшает степень безопасной жевательной нагрузки, которую они могут воспринимать (без начала разрушения костной ткани вокруг имплантов). Например, при методике All-on-4 оптимальная длина боковых имплантатов составляет 18 мм, удовлетворительная – 15 мм, критическая – 13 мм.

   Например, нам нужно провести All-on-4, и мы имеем возможность установить боковые импланты только длиной 13 мм. Их мы без страха можем установить только бабушке-одуванчику, с мелкими челюстями, заранее зная, что она не будет жевать что-то тверже сосисок. Но другим пациентам в такой же ситуации – мы порекомендуем протез уже только на 6 имплантах. Кстати, тут большую роль играет и производитель имплантов. Например, если у «Nobel Biocare» и «Straumann» в линейке есть импланты длиной 15 и 18 мм, то у «Osstem» – максимальная длина только 13 мм (делайте выводы).

3. Если речь идет о беззубой верхней челюсти, и у вас там слишком мягкая порозная кость. Это препятствует достижению хорошей первичной и вторичной стабильности имплантов, и создает риск их отторжения имплантов. Ведь не стоит забывать, что приживление имплантов будет происходить под воздействием жевательной нагрузки. И в этом случае методика «все на 6 имплантах» – по факту также будет более надежной и предпочтительной.
4. Прикус и длина протеза. При All-on-4 мы устанавливаем импланты в положении зубов 5-2|2-5, и таким образом получается, что 6-ые зубы в протезе будут сделаны в виде нависающих консолей. Соответственно, последнее и так увеличивает нагрузку на боковые импланты. Но есть ряд пациентов, у которых (в силу взаимоотношения челюстей) – мы просто обязаны сделать в протезе 7-ые зубы.

   Если мы сделаем нависающими консолями сразу 6-7 с каждой стороны, то перегрузка боковых имплантов нам обеспечена. И этим пациентам мы тоже порекомендуем All-on-6, и в этом случае импланты будут установлены в положении зубов 6-4-2|2-4-6, и таким образом в виде нависающих консолей в несъемном протезе будут только 7-ые зубы.

Как проводится Алл-он-6 имплантация (анимация):

Выводы: в общем, если финансовая сторона вопроса не является для вас главной (и вы можете позволить себе установить несъемный протез именно на 6-ти имплантах), то в любом случае лучше установить его на 6-ти имплантах, а не на четырех. На самом деле это значительно снижает риски перегрузки боковых имплантов и их потери вместе с протезом, и увеличивает срок службы всей конструкции. Надеюсь, что наша аргументация была вам понятна.

1. Как проводится хирургический этап Алл-он-6  –

Выше мы уже говорили, что хирургический этап имплантации Алл-он-6 подразумевает, что импланты устанавливаются в положении зубов 6-4-2|2-4-6. Установка имплантов может быть проведена – при помощи 2 разных вариантов хирургических техник, что очень сильно повлияет на длительность и травматичность операции. Мы имеем следующие 2 хирургические техники, при помощи которых может быть выполнена имплантация All-on-6…

а) Имплантация с индивидуальным хирургическим шаблоном  –

Для пациента это самый нетравматичный и комфортный вариант операции, и в этом случае для установки 6-ти имплантов – нам будет достаточно где-то около 45 минут. Индивидуальный хирургический шаблон представляет из себя что-то вроде прозрачной каппы, которая в начале операции фиксируется на беззубую челюсть при помощи пинов. В таком шаблоне будут сделаны специальные направляющие для пилотного сверла или фрез, при помощи которых имплантолог будет формировать ложе под каждый из имплантов.

Такой шаблон индивидуален для каждого пациента, и положение направляющих под пилотное сверло и фрезы – рассчитывается и моделируется в специальной программе на компьютере, куда загружается ваш снимок компьютерной томографии. Таким образом, учитывая топографию костной ткани на снимке, мы можем смоделировать идеальное положение имплантов в челюсти, а потом и положение направляющих в индивидуальном хирургическом шаблоне (это может быть «Nobel Guide» или аналогичные).

Все это позволит нам установить 6 зубных имплантатов в идеальное положение – без проведения разрезов и отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов от кости. Мы установим импланты, лишь сделав небольшие отверстия в слизистой оболочке. А вот, если бы у нас не было шаблона, то хирургу-имплантологу для установки имплантов – обязательно нужно видеть глазами поверхность костной ткани челюсти, а для этого нужно обязательно широко отслоить лоскуты (десну).

Ход операции (с шаблоном Nobel Guide) –

Плюсы операции с хирургическим шаблоном «NobelGuide»:

б) Классическая техника All-on-6 с отслойкой лоскутов  –

Если мы не делаем индивидуальный хирургический шаблон, то для установки имплантов нам будет необходимо видеть поверхность кости, а значит – нам просто придется проводить разрезы и широко отслаивать десну от кости. Ниже мы покажем вам ход операции All-on-6 на верхней челюсти, где у пациента на момент начала операции – в челюсти присутствовали 6 передних зубов с высокой степенью подвижности (эти зубы были удалены в самом начале хирургической операции).

Классическая методика имплантации Алл-он-6 –

 * Обратите внимание, что помимо удаления подвижных зубов – хирургом были сделаны разрезы вдоль альвеолярного гребня челюсти, после чего была проведена отслойка слизисто-надкостничных лоскутов от кости. После этого пациенту установили 6 имплантов Straumann BLT, а также ушили десну. Стоит отметить, что у данного пациента лоскуты откидывались достаточно щадяще, т.к. у пациента не было заметной потери объема кости. Обычно лоскуты откидываются значительно шире, и именно это является причиной достаточно выраженного болевого синдрома, отеков и гематом после операции.

Кроме этого, необходимость отслойки лоскутов приводит и к более длительному периоду заживления. Наложенные швы обычно снимают на 10 день. И в самом конце операции хирург-имплантолог вкрутит в импланты так называемые «Multi-unit» абатменты (мульти-юнит), являющиеся золотым стандартом при несъемном протезировании беззубых челюстей. Сразу после фиксации мульти-юнит абатментов – пациента отправляют к стоматологу-ортопеду на изготовление временного несъемного адаптационного протеза.

2. Фиксация абатментов Мульти-юнит  –

Мы лишь кратко остановимся на этом этапе, и вы должны запомнить только одно – абатменты должны быть только «Multi-unit» (мульти-юнит). Мы говорим это потому, что для небольшой экономии вам могут предложить использовать традиционные типы абатментов, но соглашаться на это категорически нельзя. Абатменты – это своеобразные переходники между имплантами и несъемным протезом, и в том числе и от их типа зависит срок службы имплантов и протеза.

Выше мы уже говорили, что концепции имплантации All-on-4/ All-on-6 – были разработаны компанией Nobel Biocare (Швейцария). Для реализации этих концепций Nobel Biocare разработала не только особые типы имплантов, но и абатменты «Multi-unit», которые худо-бедно скопировали уже и другие производители имплантов. Мульти-юнит абатменты фиксируются к имплантам при помощи винтов, и в дальнейшем именно к этим абатментам уже будут фиксироваться и временный, и постоянный несъемный мостовидный протез.

Фиксация мульти-юнит абатментов:

Чем так важны Мульти-юнит абатменты  –

Дело в том, что в дальнейшем нам много раз придется снимать мостовидный протез с имплантов, а также фиксировать его на место. Это потребуется, например, при замене временного адаптационного протеза на постоянный мостовидный протез, а также при проведении регулярной профессиональной очистки протеза (проводится в клинике 1 раз в 3-6 месяцев). И разница между традиционными и мульти-юнит абатментами – будет заключаться тут в следующем…

Мульти-юнит абатменты прикручиваются к имплантам при помощи винтов, а несъемный протез также прикручивается к мульти-юнит абатментам, но уже другими винтами. И это нам позволяет при снятии протеза – не вынимать абатменты из имплантов (24stoma.ru). Если же используются традиционные абатменты, то они снимаются вместе с протезом, т.к. у них нет собственной системы винтовой фиксации к имплантам. И это очень важно, т.к. каждое снятие традиционных абатментов – приводит к травме так называемой «биологической ширины».

Грубо говоря, мы каждый раз при снятии традиционного абатмента – будем получать травму десневой манжеты вокруг абатмента, и это очень-очень плохо, т.к. напрямую влияет на риск развития воспаления вокруг имплантов и на резорбцию вокруг них костной ткани. Когда же мы используем абатменты мульти-юнит, то при снятии протеза они остаются в имплантах, и таким образом их использование позволяет перенести все дальнейшие манипуляции на этапах протезирования – выше уровня десны.

3. Фиксация несъемного протеза  –

All-on-6 – это протокол имплантации, который подразумевает немедленную нагрузку несъемным зубным протезом. Это означает, что уже в первые 2-3 дня после операции – на ваших имплантах будет зафиксирован полностью несъемный зубной протез, которым вы сразу же сможете начать жевать (правда сначала только мягкую пищу). Однако, протокол имплантации All-on-6 подразумевает еще и то, что сначала вам изготовят только временный несъемный зубной протез – его также называют адаптационным.

Временный адаптационный протез на 6 имплантах  –

Адаптационный протез входит в стоимость Алл-он-6, которую вам озвучит клиника на первом этапе. Но этап постоянного протезирования уже оплачивается дополнительно. Стоимость Алл-он-6 будет зависеть не только от выбранного производителя имплантов, но и от конструкции временного адаптационного протеза, который может быть сделан – либо с металлическим каркасом, либо без металлического каркаса. На самом деле это очень важный момент, на который стоит обратить внимание.

• Адаптационный протез без металлического каркаса  –
  такой вариант протеза зафиксируют на имплантах уже через 2-3 часа после операции. Этот несъемный протез достаточно прост в изготовлении, но им вы сможете пользоваться только до 5-6 месяцев, после чего его необходимо будет заменить – уже на постоянный несъемный протез. При условии выбора имплантов «Nobel Biocare» и адаптационного протеза без металлического каркаса – на Алл-он-6 цена составит порядка 400 000 рублей (под ключ).

  Но такой вариант протезирования не подойдет, если у вас крупные челюсти и хорошо выраженные жевательные мышцы, при наличии бруксизма, а также если планируете уезжать в командировки, либо на отдых. Дело в том, что протез без каркаса имеет высокий риск поломки, и если это случится в другом городе, а вы не сможете сразу обратиться к имплантологу – это грозит потерей не только протеза, но и всех имплантов.

• Адаптационный протез с металлическим каркасом  –
  такой вариант протеза вам установят на импланты только на 2-3 день после операции, что связано со сложностью и трудоемкостью изготовления. Металлический каркас придает протезу прочность и надежность, и поэтому им можно будет пользоваться в среднем 2 года, и максимум – до 3 лет. При выборе точно таких же имплантов «Nobel Biocare» и с учетом того, что адаптационный протез уже будет с металлическим каркасом – цена на All-on-6 составит уже около 530 000 рублей (под ключ).

  Если пациент мужчина – протез нужно однозначно выбирать с металлическим каркасом. Причем, пациенты с бруксизмом отлично ломают даже протезы с каркасом, и их дополнительно отправляют на инъекции ботулотоксинов в жевательные мышцы (чтобы снять гипертонус жевательных мышц). За рубежом, например, временные протезы без каркаса вообще не делают, это только российское ноу-хау, позволяющее снизить стоимость услуги для пациента.

Важно: таким образом, при выборе адаптационного протеза с каркасом или без каркаса – стоимость имплантации будет отличаться до 130 000 рублей. Но если вариант временного протезирования (изготовления адаптационного протеза) – вам совсем не подходит, то вы можете рассмотреть возможность проведения других методик имплантации. Например, методика базальной имплантации, а также методика «Trefoil» – предполагают возможность изготовления сразу постоянного несъемного протеза (минуя этап изготовления временного адаптационного протеза.

4. Как протекает послеоперационный период  –

Наложенные швы снимут через 10 дней, но за этот период времени вам придется 1-2 раза приехать в клинику (с целью повторного осмотра). Если импланты устанавливались при помощи индивидуального хирургического шаблона Nobel Guide, то постоперационный период обычно протекает легко и безболезненно. Но если операция проводилась с отслойкой слизисто-надкостничных лоскутов, то готовьтесь к тому, что могут появиться гематомы, отек мягких тканей, болевой синдром средней выраженности.

Вам назначат антисептические полоскания для полости рта, а при необходимости – анальгетики. Сразу после установки протеза – вы сможете использовать его для жевания. Однако учтите, что первое время вы должны принимать только мягкую пищу (например, взять и откусить яблоко – будет нельзя).

Цена на имплантацию All-on-6 в Москве (под ключ)

Выше мы уже говорили, что имплантация All-on-6 – была разработана компанией «Nobel Biocare» (Швейцария), и, конечно, оптимальнее всего использовать и модели имплантов, специально созданные для этой методики. Речь идет о таких имплантах как «Nobel Speedy Groovy» и «Nobel Parallel CC». Клинические исследования показывают, что при использовании этих типов имплантов у 96% пациентов с полным отсутствием зубов на челюсти – даже через 10 лет не возникало каких-либо проблем с имплантами или протезом.

Если мы используем 6 имплантов и мульти-юнит абатменты «Nobel Biocare», то цена на имплантацию All-on-6 – составит под ключ примерно 400 000 рублей (при выборе временного адаптационного протеза без металлического каркаса). Если же несъемный протез будет с металлическим каркасом, то цена Алл-он-6 сразу увеличивается примерно до 520 000 рублей. Кстати, если мы будем использовать неоригинальные компоненты других производителей – стоимость не будет намного ниже.

• Алл-он-6 на имплантах «Straumann» (Швейцария)  –
  компания Штрауман является еще одним очень известным производителем зубных имплантатов. Ее импланты очень качественные, но они могут не подойти для методики Алл-он-6 при условии – если у пациента слишком тонкий альвеолярный гребень на нижней челюсти. В этом случае импланты Нобель будут предпочтительнее.

  Стоимость Алл-он-6 при использовании имплантов Штрауман – не отличается от стоимости при использовании компонентов Нобель. Соответственно, с несъемным протезом без металлического каркаса и с металлическим каркасом – цена составит также 400 000 или 520 000 рублей.

• Алл-он-6 на имплантах «Osstem» (Корея)  –
  у этой компании есть неплохие импланты серии «TS-3 CA», которые вполне подходят для All-on-6. При условии использования 6 имплантов Осстем и выбора временного адаптационного протеза с металлическим каркасом – цена составит только 370 000 рублей.

Подробнее о характеристиках имплантов, указанных производителей, вы можете ознакомиться по ссылкам ниже. В этих обзорах мы подробно разбираем плюсы и минусы каждой системы имплантации.

→   Nobel-Biocare (Швейцария)
→   Straumann (Швейцария)
→   Osstem (Корея)

«All-on-6» с отсроченной нагрузкой протезом  –

В прайсах некоторых клиник вам могут предложить «All-on-6» с отсроченной нагрузкой несъемным протезом, т.е. когда протезирование проводится только через 4-6 месяцев. Но на самом деле это введение в заблуждение, т.к. методика «All-on-6» предполагает только немедленную нагрузку имплантов несъемным зубным протезом, а то что предлагают эти клиники – это обычная двухэтапная методика имплантации зубов.

Последняя предполагает, что после установки имплантов будет необходимо 4-6 месяцев использовать обычный съемный протез, и только после того как импланты приживутся – вам будет изготовлен несъемный мостовидный протез. Стоимость такой методики несколько ниже. Например, установка 6-ти имплантов «Nobel Biocare» плюс обычный полный съемный протез из акриловой пластмассы – будут стоить около 330 000 рублей. Этап постоянного протезирования оплачивается точно также уже дополнительно.

Важно: в конце этой статьи находится «онлайн-калькулятор имплантации зубов», в котором вы можете выбрать отсутствующие зубы, компанию-производителя имплантов, а также тип несъемного зубного протеза. При нажатии кнопки «РАССЧИТАТЬ» вы моментально увидите стоимость выбранного варианта имплантации, а также сможете сравнить стоимость этой методики – с альтернативными методиками имплантации, например, с методикой All-on-4, с условно-съемными протезами на имплантах, методикой базальной имплантации.

Постоянное протезирование Алл-он-6  –

Если вы выбрали временный адаптационный протез без металлического каркаса, то уже через 5 месяцев вам придется заменить его на постоянный несъемный протез. Если временный протез был на металлическом каркасе, то его можно будет заменить на постоянный только через 2-3 года. Стоимость постоянного протезирования Алл-он-6 оплачивается дополнительно и в зависимости от типа постоянного протеза – сумма может составить от 150 000 до 550 000 рублей.

Существует две большие группы постоянных несъемных протезов для All-on-6. Во-первых – это титано-полимерные протезы, где в качестве армирующего каркаса служит индивидуально фрезерованная титановая балка. Такая балка снаружи облицовывается акриловой пластмассой или керамокомпозитом (искусственные зубы также будут выполнены из этих материалов). Это самый популярный тип протезов для этой методики имплантации.

Второй вариант – мостовидные протезы на фрезерованных каркасах из титана или диоксида циркония. На таких каркасах делают металлокерамические и керамические мостовидные протезы. Но все эти решения стоят достаточно дорого. Поэтому в России очень часто пациентам предлагают старые и ненадежные варианты протезирования – с использованием литых балок (именно такой вариант обойдется всего в 150 000 – 200 000 рублей), либо каркасов, фрезерованных из кобальто-хромового сплава.

→   Постоянное протезирование для All-on-4 и All-on-6

По ссылке выше – вы можете найти все варианты постоянных несъемных протезов, которые вам могут предложить в стоматологической клинике. Обращаем ваше внимание, что для методик имплантации All-on-4 и All-on-6 – применяются одинаковые типы протезов. Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. Личный опыт работы хирургом-имплантологом,
3. American Academy of Implant Dentistry (AAID),
4. https://www.straumann.com/,
5. https://www.nobelbiocare.com/.