Имплантация Trefoil (All-on-3)

Из этой статьи Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
хирург-имплантолог, челюстно-лицевой хирург, стаж более 20 лет.

Технология Trefoil^® – это концепция имплантации и протезирования на нижней челюсти, подразумевающая фиксацию сразу постоянного мостовидного протеза, причем уже в день операции. Этот вариант имплантации также называют термином «All-on-3» (Все на трех имплантах). Таким образом, если у вас беззубая нижняя челюсть, то всего за 6 часов вы сможете получить постоянный несъемный мостовидный протез, который будет фиксироваться на 3 зубных имплантатах марки «Trefoil» – производства компании «Nobel Biocare» (Швейцария).

Еще раз обратим ваше внимание на то, что отличает методику «Trefoil» – от аналогичных методик All-on-4 или All-on-6. Это три главных момента – 1) такой вариант может быть реализован только для нижней челюсти, 2) фиксация протеза осуществляется только на 3 имплантах специальной конструкции, 3) мы сразу можем изготовить постоянный несъемный протез. Благодаря последнему достигается существенная экономия финансов, т.к. в этом случае мы пропускаем этап временного протезирования, т.е. экономим на изготовлении временного мостовидного протеза.

Концепция имплантации Trefoil^® (All-on-3)  –

К примеру, если к нам обратился пациент с полным отсутствием зубов на нижней челюсти. Если мы сделаем ему All-on-4 с использованием оригинальных швейцарских имплантов «Nobel Biocare», то в этом случае стоимость 1 этапа (имплантации и изготовления временного мостовидного протеза) – составит порядка от 300 000 до 400 000 рублей. Этап постоянного протезирования, при выборе классического варианта мостовидного протеза (на фрезерованной титановой балке с облицовкой акрилом или композитом) – обойдется пациенту еще от 300 000 рублей.

Если мы выбираем имплантацию All-on-3 (Trefoil), то стоимость установки 3 имплантов + изготовление постоянного несъемного мостовидного протеза – в итоге обойдется нам около 350 000 рублей. Причем мостовидный протез будет изготовлен на качественной фрезерованной титановой балке «Nobel-Procera» (компании Nobel Biocare), а сами искусственные зубы и базис будут выполнены из акриловой пластмассы. И это отличный вариант протеза, который прослужит вам очень долго.

Как проходит имплантация All-on-3  –

Протокой имплантации All-on-3 начал применяться имплантологами с 2017 года. Эта методика явилась продолжением инновационных разработок компании Nobel Biocare (Швейцария), которой до этого были разработаны и такие концепции имплантации – как «All-on-4» и «All-on-6» (подразумевающие протезирование несъемным мостовидным протезом на 4-х или на 6-ти имплантах, соответственно).

Но если методики имплантации «All-on-4» или «All-on-6» – еще могут быть проведены с использованием имплантов и зубопротезных конструкций не только Nobel Biocare, но и других производителей (например, Straumann или Osstem), то методика «All-on-3» может быть реализована только с использованием оригинальных компонентов системы Trefoil^®. В эту систему входят зубные имплантаты специальной конструкции, а также стандартизованная титановая балка, изготовленная методом фрезерования на станке с программным управлением (технология CAD/CAM).

1)  Хирургический этап (установка имплантов)

Для этой методики были разработаны специальные зубные имплантаты «Trefoil». Это импланты цилиндрической формы (параллельными стенками), гладкой полированной шейкой и надежным коническим соединением. Импланты такой формы обладают очень хорошей стабильностью в плотных типах кости D1 и D2, которые характерны для нижней челюсти. Импланты Trefoil выпускаются только диаметром 5,0 мм, длиной 11,5 или 13 мм, и высотой полированной шейки – 4,5 или 6,0 мм на выбор.

В соответствии с этим методика All-on-3 может быть проведена только у тех пациентов, у которых ширина альвеолярного гребня нижней челюсти (ширина кости) составляет не меньше 7 мм, а доступная высота кости составляет не меньше 13 мм. Такие параметры кости по ширине очень сильно ограничивают количество пациентов, у которых мы можем провести All-on-3, т.к. у пациентов с длительно отсутствующими зубами на нижней челюсти или длительным ношением съемных зубных протезов – происходит истончение альвеолярного гребня нижней челюсти. И очень часто ширина кости может быть только 5 мм и даже меньше, и в этом случае мы сможем предложить пациенту только методики «All-on-4» или «All-on-6».

Длительность операции составит порядка 1,5-2 часов. Установка имплантов при All-on-3 может быть проведена только со склелетированием кости, т.е. с отслойкой слизисто-надкостничных лоскутов и обнажением поверхности костной ткани. Например, при «All-on-4» или «All-on-6» возможно использовать хирургический шаблон и не отслаивать лоскуты (что значительно снижает время и тяжесть операции). Но в данном случае отслойка лоскутов проводится обязательно, что приведет к более выраженному болевому синдрому после операции, а также к развитию отеков и гематом мягких тканей.

Важно: первичная стабильность (сила торка) каждого установленного имплантата должна быть не меньше 35 Ncm. Этот показатель говорит о том, какую силу мы должны приложить, чтобы выкрутить установленный имплант из кости. Если на какой-то из имплантов мы не получили торк 35 Ncm, то это означает, что этап протезирования может быть проведен только через примерно 3 недели. Но при соблюдении врачом-имплантологом хирургического протокола операции – это практически исключено, и обычно пациент получает несъемный мостовидный протез уже в день операции.

2) Важные особенности имплантов «Trefoil»

Здесь стоит рассказать не о форме и особенностях резьбы имплантов Trefoil, а о самом важном факторе, обеспечивающим их быстрое и качественное приживление. Речь идет о поверхности корневой части имплантов TiUnite^®, с которой выпускаются все импланты компании Nobel Biocare. Это высококачественная поверхность, обладающая повышенными гидрофильными свойствами за счет отрицательного заряда (24stoma.ru). Такая поверхность обеспечивает очень быструю адсорбцию белков плазмы крови (фибронектина, тромбина и др.) на поверхности имплантата, что в свою очередь ускоряет выделение факторов роста из тромбоцитов.

В результате приживление имплантов (остеоинтеграция) протекает значительно быстрее. Исследования показали, что приживление имплантов с ультра-гидрофильной поверхностью происходит в среднем около 3-4 недели. В тоже время большинство имплантов в мире выпускаются с обычными гидрофобными поверхностями типа «SLA», приживление которых происходит в среднем за 6-8 недель. Этот момент очень важен для методики All-on-3, т.к. эта методика предполагает немедленную нагрузку протезом, а это значит, что приживление имплантов будет протекать под воздействием жевательной нагрузки.

Соответственно, ультра-гидрофильная поверхность TiUnite^® ускоряет приживление имплантов, уменьшает риск резорбции кости вокруг имплантов, а также риск развития периимплантита (воспаления вокруг имплантов, что может привести к их отторжению). Кроме того, особенностью этой поверхности является наличие тонкого слоя фосфора, который позволяет улучшить остеокондуктивные свойства имплантата, а также снизить выраженность и длительность периода травматической резорбции кости (все это опять же ускоряет процесс остеоинтеграции имплантов).

3) Фиксация постоянного мостовидного протеза

Постоянный полностью несъемный мостовидный протез для All-on-3 – будет изготовлен на основе титановой балки «Nobel Procera», поверх которой будет располагаться базис розового цвета и искусственные зубы, выполненные из акриловой пластмассы. Именно благодаря особой конструкции титановой балки «Trefoil» – у нас появляется возможность изготовить сразу постоянный мостовидный протез. В то время как при других методиках (например, All-on-4 или All-on-6) – на первом этапе мы можем предложить пациенту только временный мостовидный протез).

Стандартизованная титановая балка «Trefoil»  –

Дело в том, что постоянное протезирование All-on-4 или All-on-6 – может быть проведено только с использованием балок, которые фрезеруются индивидуально под каждого пациента. Такая балка изготавливается уже после установки имплантов – по трехмерным слепкам челюстей с использованием фрезеровального станка с программным управлением (технология CAD/CAM). Это обеспечивает точную посадку балки на 4 или 6 имплантов. Но для All-on-3 мы будем использовать не индивидуально фрезерованную под пациента титановую балку, а стандартную титановую балку одного размера, изготовленную заранее.

Это безусловно предполагает сложности. Ведь имплантолог не сможет идеально расположить импланты по вертикали, горизонтали и углу наклона (относительно не только друг друга, но и отверстиям в титановой балки, предназначенным для винтовой фиксации протеза на имплантах). Поэтому система крепления балки к имплантам была создана таким образом, чтобы прощать небольшие отклонения по оси имплантов – до 4 градусов, а также горизонтальные и вертикальные отклонения – до 0,4 и 0,5 мм, соответственно.

Компенсация отклонений имплантов  –

Таким образом, главная особенность системы «Trefoil» от Nobel Biocare – это запатентованная технология компенсации угла наклона имплантов, а также их горизонтальных и вертикальных отклонений (относительно положения отверстий в титановой балке, предназначенных для винтового крепления протеза к имплантам). Помимо Nobel Biocare – ни одна компания в мире на сегодняшний день еще не смогла разработать аналогичного решения.

Благодаря тому, что «Trefoil» имеет такую хитрую систему креплений – мы получаем возможность использовать стандартную (заранее изготовленную) титановую балку, и таким образом пациент получит сразу постоянный несъемный протез. Благодаря этой технологии мы можем пропустить этап изготовления временного адаптационного протеза, а это позволит еще и значительно уменьшить стоимость имплантации.

Особенности несъемного зубного протеза All-on-3  –

Выше мы уже сказали, что постоянный несъемный зубной протез для All-on-3 – может быть выполнен только из акриловой пластмассы и несущей титановой балки внутри. Важным моментом является длина протеза (длина нависающих консолей), которая рассчитывается исходя из возраста пациента, состояния зубов-антагонистов на верхней челюсти или наличия съемного протеза на верней челюсти. Очень много зависит и от пола, т.к. у мужчин челюсти и жевательные мышцы развиты лучше, а это будет предполагать что нагрузка на нависающие консоли может быть слишком высокой и может привести к перегрузке боковых имплантов.

Классическая длина протеза составляет 12 зубов (от 6 моляра и до 6 моляра), но в силу стоматологического статуса пациента – протез иногда приходится укорачивать на 1 искусственный зуб с каждой стороны. С другой стороны есть большая группа пациентов, у которых особенности прикуса однозначно предполагают, что зубной протез на нижней челюсти должен быть длиной 12 зубов. Но может быть ситуация (с точки зрения нагрузки на боковые импланты) – когда мы можем сделать протез только протяженностью 10 зубов, и в этом случае таким пациентам мы должны отказать в проведении All-on-3.

Если же мы все это игнорируем, то мы безусловно получим перегрузку боковых имплантов и со временем получим отказ конструкции. Тоже самое, если нам обязательно нужно сделать пациенту протез длинной 14 зубов, чтобы адекватно восстановить взаимоотношение челюстей. Таким пациентам будет противопоказано проведение не только All-on-3 (Все на 3 имплантах), но и All-on-4 (Все на 4 имплантах). В этом случае мы будем рекомендовать пациенту как минимум All-on-6. Таким образом, имплантация с использованием системы «Trefoil» может быть проведена далеко не у всех пациентов, и гарантией долгого срока службы такой конструкции будет правильный отбор пациентов.

Имплантация Trefoil (клинический случай)  –

* Обратите внимание, что на нижней челюсти пациенту была проведена имплантация Trefoil (синоним – методика Алл-он-3), а на верхней челюсти использовалась методика Алл-он-4. Последняя предполагает, что полностью несъемный зубной протез будет фиксироваться не на трех, а уже на четырех зубных имплантатах.

Обслуживание и уход за протезом

Установленный протез потребует от вас регулярного домашнего ухода, а также периодических визитов в клинику для его профессионального обслуживания в стоматологической клинике. Последнее подразумевает периодическую очистку нижней поверхности протеза (со стороны мягких тканей десны), причем периодичность такого обслуживания напрямую зависит от качества домашнего ухода.

Для очистки пространства между нижней частью протеза и десной будет необходимо – 1) регулярное использование ирригатора для полости рта, 2) регулярное использование «суперфлосса», т.е. специальной широкой зубной нити. Очистка других поверхностей протеза проводится обычной зубной щеткой. При нерегулярной гигиене на нижней поверхности протеза быстро образуется зубной камень, там будут скапливаться пищевые остатки. Соответственно, это приведет к воспалением десен, появлению неприятного запаха из рта и т.д.

Важный момент, который обуславливает вообще возможность качественной гигиены протеза – это форма нижней поверхности протеза. В некоторых случаях зубной техник может совершить ошибку, придав нижней части протеза вогнутую форму (в этом случае нижнюю поверхность протеза будет невозможно хорошо очистить даже при всем желании). Поэтому нижней части протеза по правилам придается плоская, либо слегка выпуклая форма, что облегчает ее очистку при помощи суперфлосса.

Необходимость периодической перебазировки протеза

Т.к. базис протеза вместе с искусственными зубами выполнен из акриловой пластмассы, то это будет подразумевать необходимость периодической перебазировки протеза. Дело в том, что искусственные зубы из акрила или композита подвержены медленному истиранию, и поэтому один раз в 6-7 лет вам потребуется переустановка искусственных зубов, плюс небольшая коррекция базиса протеза. Стиранию в первую очередь подвержены жевательные зубы – в связи с чем нагрузка на передние зубы будет возрастать.

Если с этим ничего не делать, то нарастающее истирание жевательной группы зубов в протезе неизбежно приведет к перелому одного или нескольких передних пластмассовых зубов. Стоит отметить, что при перебазировке базиса и переустановке искусственных зубов – титановая балка внутри протеза не меняется, и поэтому перебазировка протеза не будет стоить слишком дорого. Надеемся, что наша статья: Отзывы на имплантацию Алл-он-3 – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. Личный опыт работы хирургом-имплантологом,
3. «American Academy of Implant Dentistry» (AAID),
4. https://www.nobelbiocare.com/,
5. «National Library of Medicine» (USA).