Болезнь Крона: симптомы и лечение

Из этой статье Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, стаж более 20 лет.

Болезнь Крона – это хронический воспалительный процесс, который может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, однако наиболее часто поражаемыми областями являются терминальный отдел подвздошной кишки и толстая кишка. Наиболее распространенные симптомы болезни Крона – боль в области пупка или в правом нижнем квадранте живота, некровавая диарея продолжительностью более 6 месяцев, потеря веса (сопровождающаяся субфебрильной температурой, усталостью и недомоганием), а также замедление роста и задержка развития у детей.

Для болезни Крона также характерны и внекишечные проявления, которые могут не только предшествовать появлению кишечных симптомов, но и даже доминировать над ними. У 20-50% пациентов с болезнью Крона – поражение слизистой оболочки рта может быть первым признаком этого заболевания (это особенно характерно для детей и подростков, а также взрослых лиц мужского пола). К сожалению, стоматологи часто испытывают сложности в диагностике болезни Крона, хотя ряд оральных симптомов этого заболевания – достаточно специфичны и поэтому легко диагностируемы.

Болезнь Крона симптомы у взрослых. Один из самых специфичных признаков – глубокие линейные язвы вдоль переходной складки. Причем они могут возникнуть не только в передней части преддверия полости рта (как на фото), но чаще всего – именно в боковых отделах. Язвы обычно имеют приподнятые края (в результате гиперплазия эпителия).

В нашей статье мы постараемся восполнить этот пробел, и на примере множества фотографий и клинических случаев – разберем специфичные и неспецифичные симптомы Болезни Крона у детей и взрослых. Мы постараемся сделать это простым языком, понятным даже для несвязанных с медициной людей, и надеемся, что примеры из этой статьи – помогут вам облегчить диагностику болезни Крона у взрослых и детей по симптомам в полости рта. На самом деле – это несложно.

Болезнь Крона у детей (ребёнок 6-ти лет). На этом фото тоже есть характерный признак – линейная язва с приподнятыми краями. Язва расположена на фоне диффузной эритемы (покраснения) и отёка, которые у этого пациента также присутствуют и на слизистой оболочке щёк (эти участки болезненны при пальпации). Также имеет место увеличение межзубных десневых сосочков в объёме.

Этот случай у ребёнка – демонстрирует появление симптомов болезни Крона в полости рта, которые возникли раньше традиционных кишечных проявлений этой болезни. Из анамнеза (со слов его матери) – болезненность и кровоточивость дёсен начались 7 месяцев назад, и это не было связано с механической, термической или химической травмой, изменениями в диете (в том числе употреблением продуктов с корицей), либо применением новых средств гигиены полости рта. Она также отрицала наличие лихорадки, недомогания и каких-либо симптомов со стороны ЖКТ. Диагноз Болезнь Крона – в дальнейшем был подтверждён лабораторно (биопсия и эндоскопическое обследование свидетельствовали о гранулёматозном воспалении).

Ниже мы разберем – более 10 симптомов болезни Крона в полости рта, каждый из которых вы сможете увидеть на многочисленных фотографиях.

Оральные признаки болезни Крона  –

Симптомы болезни Крона в полости рта – можно разделить на 2 группы (специфичные и неспецифичные). К специфичным относятся симптомы, характерные именно для этого заболевания. А вот неспецифичные симптомы – могут одновременно быть как первичными проявлениями заболевания в полости рта, так и возникать вторично – в следствие дефицита питательных веществ, вызванного кишечной мальабсорбцией (нарушением всасывания питательных веществ в просвете кишечника), либо они могут быть связаны с диетическими ограничениями, приёмом лекарств.

Специфичные симптомы  –

Линейные язвы по переходной складке.

Мы уже говорили, что для болезни Крона характерно появление линейных язв в полости рта. Такие язвы являются одним из самых специфичных оральных признаков болезни Крона. Глубокие (но иногда неглубокие) линейные язвы при болезни Крона – образуются прямо вдоль переходной складки. Обычно это происходит в проекции боковых зубов (моляров и премоляров), но иногда язвы локализуются и в передней части преддверия полости рта (см. начало статьи).

Болезнь Крона. Глубокие линейные язвы часто возникают по переходной складке (в проекции боковых зубов). Чаще всего язвы окружены приподнятыми краями (в результате гиперплазии эпителия).

При болезни Крона у детей – язвы могут быть неглубокими и напоминать щелевидные дефекты (на фоне покраснения слизистой оболочки) с приподнятыми краями. В начале статьи уже было фото такого дефекта у ребёнка 6-ти лет.

Диффузный гингивит.

При болезни Крона в полости рта – часто можно увидеть диффузный гингивит (как на фото ниже), который сопровождается разлитым отёком и покраснением десны. Если воспаление протекает достаточно долго, то к покраснению и отёку десны может присоединиться и гиперплазия десневого края (происходит увеличение объема маргинальной десны – в результате гранулёматозного воспаления).

Болезнь Крона у детей (пациенту 12 лет) . При осмотре полости рта – обширная эритема (покраснение) и отёк десны на верхней челюсти. Зоны эритемы и отёка – слегка болезненны при пальпации. У этого пациента эритема присутствует и на слизистой оболочке щёк (с двух сторон).

Симптомы гипертрофического гингивита – у ребёнка с болезнью Крона. Десна в области центральных и боковых резцов верхней челюсти – увеличена за счёт отёка и воспалительной гиперплазии тканей. Наличие гранулёматозного воспаления подтверждено биопсией.

Отёк и эритема (покраснение) слизистой оболочки – могут возникать не только на дёснах, но и на слизистой щёк, а также в ретромолярной области. Со временем на участках эритемы и отёка в этих областях – может появиться еще один специфичный симптом болезни Крона во рту, а именно  «булыжная мостовая».

Стойкий отёк губ.

Частое оральное проявление болезни Крона – стойкий отёк одной губы (или обеих губ), как правило, сопровождаемый вертикальными трещинами на губах, а иногда и корочками вдоль красной каймы. Чаще всего увеличивается только нижняя губа, реже – происходит увеличение обеих губ или только верхней губы. В периоды обострений заболевания – увеличение губ становится более выраженным, возвращаясь к практически нормальным размерам в периоды ремиссии (но не до конца, что также сопровождается увеличением плотности тканей губ).

Данное фото демонстрирует вид нижней губы во время очередного (третьего за 6 лет) обострения болезни Крона. Однако впервые небольшая припухлость нижней губы – была замечена пациентом ещё за 2 года перед появлением первых кишечных симптомов (диареи), т.е. 8 лет назад. Проведенная биопсия подтвердила гранулематозное воспаление в тканях губы. А колоноскопия выявила язвы в терминальном отделе подвздошной кишки и слепой кишке.

Симптом булыжной мостовой.

Этот симптом можно заметить на слизистой оболочке щёк и/или в ретромолярной области. В результате гранулёматозного воспаления – слизистая оболочка в этих зонах постепенно может приобрести вид «булыжной мостовой». Такое поражение слизистой оболочки может вызывать боль и затруднять речь и прием пищи.

Болезнь Крона у взрослых. Именно такие бугристые изменения слизистой оболочки щёк и называют термином «булыжная мостовая». Это поражение в полости рта имеет двухсторонний характер.

Болезнь Крона – «булыжная мостовая» в ретромолярной области. Такие поражения хорошо реагируют на системную терапию кишечных проявлений заболевания. В том числе будут эффективны и системные кортикостероиды, хотя в самых лёгких случаях можно использовать и местные кортикостероиды.

Глубокие язвы в полости рта.

Рецидивирующие или постоянные, в основном глубокие, обширные и очень болезненные язвы на слизистой оболочке полости рта – являются специфичным признаком болезни Крона (в отличие от поверхностных афтозных поражений). Некоторые научные работы показывают, что частота встречаемости глубоких язв при болезни Крона – выше, чем обычных афтозных поражений.  

Болезнь Крона – симптомы у взрослых. Глубокая язва в зоне нёбных дужек (нёбно-язычной складки). Помимо этой локализации поражения – глубокие язвы при болезни Крона часто образуются и на языке.

Болезнь Крона. Глубокая язва на языке. По разным данным – частота встречаемости глубоких язв у пациентов с болезнью Крона составляет от 4 до 20% (от всех случаев с симптомами болезни Крона в полости рта).

Болезнь Крона. Глубокая язва на слизистой оболочке преддверия полости рта (на внутренней поверхности губы).

Полипы на слизистой полости рта.

Образование полипов на слизистой оболочке полости рта – также является специфичным симптомом болезни Крона.

Болезнь Крона. Образование в виде полипа – на слизистой оболочке щеки.

*  Во всех открывающихся пунктах выше и ниже – показаны фотографии поражений.

Неспецифичные симптомы (фото)  –

Афтозные поражения.

Афтозные поражения – являются НЕспецифичным симптомом болезни Крона, т.к. афты, связанные с болезнью Крона, нельзя клинически отличить от обычных афт (афтозного стоматита), а также от афт при анемии, целиакии, ВИЧ, болезни Бехчета или синдроме Рейтера. Кроме того, афты при болезни Крона – могут быть следствием приёма лекарственных препаратов, например, метотрексата.

Афты у пациентов с болезнью Крона – имеют вид неглубоких эрозий, покрытых серовато-желтоватым налётом, и окружены эритематозным ореолом (под ним стоит понимать – покраснение по периметру патологического очага). Афты при болезни Крона – обычно множественные, имеют небольшие размеры, реже – могут возникать одиночные афты больших размеров.

Болезнь Крона – симптомы в полости рта. На фото – множественные мелкие афтозные поражения слизистой оболочки (на боковой и нижней поверхностях языка). Хорошо видно, что все очаги расположены на фоне отёка и эритемы (покраснения слизистой оболочки).

Болезнь Крона – симптомы в полости рта. Одиночная афта (размером около 1,5 см), расположенная на нёбе. По периметру афты виден эритематозный ареол (покраснение). Для лечения могут использоваться местные симптоматические средства (например, гель Холисал от боли), а также местные стероиды (полоскания рта растворами триамцинолона, дексаметазона). Внутриочаговые инъекции стероидов и системные стероиды – могут назначаться при упорных случаях.

Хейлит на губах (в том числе – заеды).

При болезни Крона пациентов может беспокоить воспаление губ, напоминающее обычный хейлит (протекающий с отёком губ, вертикальными трещинами и корочками на красной кайме). Для подтверждения болезни Крона в этом случае – потребуется биопсия, которая должна показать гранулёматозное воспаление в тканях губ. Также пациентов может беспокоить и ангулярный хейлит – под этим термином понимают заеды в углах рта.

Болезнь Крона. Жалобы на рецидивирующий отёк и сухость губ в течение последних 3 лет (пациентке 18 лет). Какие-либо кишечные симптомы на протяжении этого времени – отсутствовали. Изначально стоматологом был поставлен диагноз Хейлит. В дальнейшем болезнь Крона у этой пациентки была подтверждена лабораторно (в том числе биопсия показала гранулёматозное воспаление тканей губ).

Та же пациентка (фото с открытым ртом). Хейлит на фоне болезни Крона протекает с отёком, вертикальными трещинами губ, трещинами в углах рта. Губы увеличены в размерах за счет отёка, уплотнены, наличие корочек вдоль красной каймы. Назначена иммуносупрессивная терапия препаратом Адалимумаб – после чего состояние губ у пациентки существенно улучшилось.

При отсутствии кишечных проявлений болезни Крона – возможным было применить и другую схему лечения. В качестве первой линии использовать  местные средства с такролимусом (например, мазь Такропик 0,1%) – при необходимости с внутриочаговыми местными инъекциями кортикостероидов. И только в случае недостаточного эффекта от такой местной терапии – назначить более агрессивную терапию иммунодепрессантами (адалимумаб).

Вегетирующий пиостоматит.

Вегетирующий пиостоматит – тесно связан с воспалительным заболеванием кишечника (болезнью Крона или язвенным колитом). Иногда вегетирующий пиостоматит может быть их первым признаком, хотя чаще всего развивается на несколько лет позже кишечных проявлений этих заболеваний. По сути, он является ничем иным – как оральным проявлением вегетирующей пиодермии.

Вегетирующий пиостоматит. Чаще всего в полости рта поражаются – дёсны, слизистая щёк, мягкое небо. Симптомы: отёк и эритема (покраснение) слизистой оболочки рта, + образование мелких пустул (пузырьков), которые далее вскрываются с образованием поверхностных эрозий. Однако пустулы могут сливаться и, вскрываясь, образовывать более крупные язвы. Боль минимальна.

Некоторые исследования связывают развитие вегетирующего пиостоматита – с дефицитными состояниями на фоне недоедания или мальабсорбции (нарушения всасывания питательных веществ, витаминов и минералов), которые имеют место быть на фоне воспалительных заболеваний кишечника. В исследовании по ссылке выше – очаги поражений при вегетирующем пиостоматите регрессировали после перорального приема цинка, дефицит которого мог быть вызван мальабсорбцией.

Множество научных работ описывает позитивный опыт применения биологических препаратов и иммуномодуляторов – при лечении вегетирующего пиостоматита. При болезни Крона – лечение у взрослых вегетирующего пиостоматита будет включать в себя назначение адалимумаба, либо инфликсимаба с поддерживающей терапией метотрексатом. Это почти всегда приводит к его быстрой и полной регрессии.

Периоральный дерматит.

Периоральный дерматит при болезни Крона – имеет вид ограниченной эритемы (покраснения) на коже вокруг рта. Обычно протекает с шелушением.

Болезнь Крона, периоральный дерматит. Ограниченную эритему (покраснение) вокруг рта – нельзя считать специфичным симптомом для болезни Крона, т.к. она может быть как первичным проявлением болезни, так и возникать вторично – по отношению к дефициту питательных веществ, вызванному кишечной мальабсорбцией, диетическими ограничениями или приёмом лекарств.

Важно: все перечисленные специфичные и неспецифичные симптомы болезни Крона во рту – могут предшествовать кишечным проявлениям этой болезни. Однако, если они возникают вторично (на фоне обострения кишечных проявлений болезни Крона), то нужно учитывать, что выраженность оральных симптомов – необязательно будет коррелировать с выраженностью кишечных проявлений. Часто бывает и так, что, оральные симптомы болезни Крона преобладают над кишечными.

Далее мы разберем симптомы и лечение оральных проявлений Болезни Крона – на примере нескольких клинических случаев. И начнём с губ.

Орофациальный гранулематоз при болезни Крона  –

Орофациальный гранулематоз – это состояние, которое характеризуется нарастающим безболезненным увеличением губ, мягких тканей лица и полости рта. Увеличение объёма тканей происходит за счёт гранулёматозного воспаления (лимфоцитарной инфильтрации, образования эпителиоидно-клеточных гранулём).

Все 3 описанных выше специфичных симптома болезни Крона – стойкий отёк и увеличение губ, «булыжная мостовая» на слизистой щёк и/или в ретромолярной области, а также симптомы гипертрофического гингивита – как раз и являются проявлением орофациального гранулёматоза (но только при условии, что биопсия подтверждает гранулёматозное воспаление взятых на анализ тканей). У каждого пациента с этими симптомами – следует предполагать наличие болезни Крона.

Клинический случай №1.

Болезнь Крона (симптомы орофациального гранулематоза). При обращении – жалобы на увеличение нижней губы, рецидивирующие язвы на слизистой щёк в течение последних 6 месяцев. При осмотре – отёк нижней губы, она уплотнена, есть трещины в углах рта. На слизистой оболочке щёк – отёк и эритема. Нет каких-либо симптомов со стороны ЖКТ.

На фото – мужчина 19-ти лет. Эндоскопическое исследование выявило изъязвления терминального отдела подвздошной кишки (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и толстая кишка – были в норме). При анальном осмотре были обнаружены 2 глубокие трещины. Биопсия показала наличие эпителиоидно-клеточных гранулём – в тканях губ, двенадцатиперстной кишке и терминальном отделе подвздошной кишки. Лечение проводилось системно преднизолоном (1 мг/кг в день), что привело к полному исчезновению симптомов, включая возвращение нижней губы к прежнему размеру.

Клинический случай №2.

Ребёнок 12 лет был направлен к стоматологу с диффузным гингивитом на верхней челюсти. Во время сбора анамнеза – пациент также пожаловался на боль в животе и частую диарею, что могло быть кишечными проявлениями болезни Крона (однако на этом этапе болезнь Крона ещё не стала предварительным диагнозом).

Пациент 12 лет – при обращении жалобы на увеличение верхней губы, воспаление дёсен, болезненные трещины губ. При осмотре – верхняя губа немного увеличена за счёт отёка, уплотнена; + вертикальные трещины на верхней губе; + красная кайма покрыта корочками и чешуйками. Также в углах рта есть следы ангулярного хейлита (заед).

Тот же пациент с болезнью Крона. При осмотре полости рта – обширная эритема и отёк маргинальной и прикрепленной десны на верхней челюсти. Области эритемы и отёка – слегка болезненны при пальпации. Биопсия десны показала гранулёматозное воспаление. Диагноз болезнь Крона также подтверждён результатами колоноскопии и биопсии кишечника.

Тот же пациент с болезнью Крона. Почти полное исчезновение оральных симптомов болезни Крона – с трудом было достигнуто лишь через нескольких месяцев системной терапии противовоспалительными и иммуносупрессивными препаратами.

Оральная форма болезни Крона – лечение, клинические рекомендации

Если оральные проявления болезни Крона возникают на фоне кишечных симптомов, то лечение должно быть направлено на основное желудочно-кишечное заболевание. Могут быть назначены – инфликсимаб, адалимумаб (биологическая терапия), либо азатиоприн. Если необходима местная противовоспалительная адъювантная терапия, то можно использовать местные кортикостероиды (например, в виде растворов для полоскания рта). В статье по лечению красного плоского лишая в полости рта – мы подробно говорили о схемах местного применения кортикостероидов в полости рта.

При наличии только оральных симптомов болезни Крона – лечение обычно начинается с назначения местных/ системных кортикостероидов (в зависимости от выраженности симптомов). Но в ряде случаев кортикостероиды оказываются неэффективны для достижения ремиссии (даже при отсутствии кишечных симптомов), и тогда на помощь приходят – инфликсимаб, адалимумаб и азатиоприн. Ниже представляем интересный клинический случай лечения болезни Крона при наличии только оральных симптомов.

Клинический случай №3.

Мужчина (61 год); в анамнезе сахарный диабет 2 типа, системная гипертензия и гиперхолестеринемия – был направлен к стоматологу из-за болезненных поражений на слизистой оболочке полости рта. При осмотре полости рта стоматологом выявлены – двухсторонняя эритема (покраснение) слизистых оболочек альвеолярных отростков (дёсен), слизистой оболочки щёк, небольшое изъязвление уздечки нижней губы, + ангулярный хейлит. На этом этапе врач ещё не предполагал болезнь Крона.

Лечение проводилось местными кортикостероидами, а именно были назначены полоскания рта раствором бетаметазона 0,5 мг/мл (что соответствует 0,05% раствору) – с частотой 4 раза в день и продолжительностью 7 дней, плюс с меньшей частотой – ещё в течение недели. Поражения слизистой оболочки были полностью устранены, но спустя месяц с момента отмены препарата – все симптомы вернулись. На фото ниже – можно увидеть состояние полости рта на момент повторного обращения.

Фото полости рта сделано при повторном обращении пациента (по поводу рецидива заболевания). Обширная эритема слизистых оболочек альвеолярных отростков и щёк. В течение короткого периода времени к этим симптомам добавились – глубокая язва на слизистой нижней губы, а также бугристые поражения слизистой оболочки щёк, которые были похожи на «булыжную мостовую».

Тот же пациент с болезнью Крона. Глубокая язва на слизистой оболочке полости рта (по переходной складке). Это та самая линейная язва, о которой мы говорили выше. По бокам от неё – отмечается гиперплазия эпителия. В это посещение сделан и следующий снимок.

Тот же пациент. Именно такие бугристые изменения слизистой оболочки щёк и называют термином «булыжная мостовая». Поражение носит двухсторонний характер.

На этом этапе и была заподозрена болезнь Крона. Была проведена инцизионная биопсия, которая подтвердила гранулёматозное воспаление тканей полости рта. Был поставлен предварительный диагноз болезнь Крона – рекомендации дальнейшие касались проведения лабораторные исследований, с результатами которых пациент уже был направлен к гастроэнтерологу.

Результаты лабораторных исследований:

Пациент прошел обследование у гастроэнтеролога, и была назначена колоноскопия. Результаты колоноскопии с илеоскопией – были безобидны, но капсульная эндоскопия выявила эрозию двенадцатиперстной кишки (размер 3 мм, с гипертрофированными краями). Ещё 8 недель спустя – у пациента развился диффузный отёк нижней губы, сочетавшийся с крайне болезненными вертикальными трещинами, а в полости рта появились болезненные язвы по переходной складке в области боковых зубов нижней челюсти, + изъязвления уздечки верхней губы (всё это для болезни Крона характерно).

Тот же пациент. Фото демонстрирует отёк нижней губы, болезненные вертикальные трещины (которые появились спустя восемь недель после визита к гастроэнтерологу). На фоне всего этого – какие-либо кишечные симптомы у пациента полностью отсутствуют.

Были назначены кортикостероиды для местного применения в полости рта, а также был назначен инфликсимаб (в дозе 400 мг каждые 8 недель), метотрексат (в дозе 10 мг еженедельно), фолиевая кислота (в дозе 5 мг еженедельно). Биологическая терапия проводилась в течение 17 месяцев без серьезных осложнений, а частота и выраженность обострений были сокращены. Пациенту рекомендованы местные кортикостероиды для полоскания рта – по мере необходимости при обострениях.

Клинический случай №4.

Пациент мужского пола (15 лет). Направлен к стоматологу для диагностики поражения десны в области передних зубов на верхней челюсти. В анамнезе не было каких-либо заболеваний (включая наследственные), приёма лекарственных препаратов. Пациент отличался бледным цветом кожи и имел небольшой дефицит массы тела. Жалобы при обращении – на периодический отёк и покраснение десны, появление которых сопровождается болью и изъязвлениями, а также боль во время еды и чистки зубов.

Фото полости рта на момент обращения. Эритема (покраснение), гиперплазия десны, но подвижность зубов и кровотечение при зондировании десны – отсутствуют. Было проведено удаление зубных отложений и назначены полоскания полости рта 0,2% раствором хлоргексидина. Рекомендованы – общий анализ крови, консультация педиатра, повторный осмотр стоматолога.

При повторном осмотре стоматологом – не было обнаружено улучшения местных показателей десны. Общий анализ крови показал повышенный уровень С-реактивного белка и пониженный уровень железа. Методом исключения было заподозрено, что изменения десны являются проявлением системного заболевания. Были проведены магнитно-резонансная томография, лабораторные исследования, колоноскопия, биопсия. В конечном итоге был поставлен диагноз болезнь Крона – поражение полости рта, перианальной области и толстой кишки.

Болезнь Крона. Был назначен азатиоприн – как альтернатива системному применению стероидов, плюс специальное диетическое питание. Фото сделано после достижения ремиссии всех симптомов на фоне проводимой терапии. Тем не менее, объём десны полностью уже не вернулся к норме.

Хотелось бы добавить, что эффект азатиоприна для индукции ремиссии болезни Крона – оказался недостаточным (азатиоприн нельзя расценивать как равноценную альтернативу системным кортикостероидам). Азатиоприн больше подходит для поддержания ремиссии, чем для индукции ремиссии. Кроме того, азатиоприн не работает у пациентов с недостаточной активностью фермента тиопуринметилтрансферазы (TPMT). Для лечения оральных проявлений болезни Крона его лучше использовать не в виде монотерапии, а в виде дополнения к местному применению кортикостероидов.

Клинический случай №5.

Пациент 25 лет. Симптомы в полости рта (гиперплазия десны, слизистой на нёбе) – у него возникли уже на фоне существующей болезни Крона в стадии ремиссии, и на фоне полного отсутствия каких-либо кишечных проявлений. Тем не менее, во время обследования у пациента также было обнаружено и поражение слизистых оболочек половых органов. Т.к. генитальные поражения часто сопровождают такие болезни полости рта (как красный плоский лишай, болезнь Бехчета) – была проведена биопсия нёба, а также десны в области центральных резцов на верхней челюсти. 

Болезнь Крона. Гингивит в области передней группы зубов верхней челюсти, протекающий в течение 1,5 лет (болезненный, циклически-эрозивный). Гиперплазия десны возникла на фоне уже существующей болезни Крона в стадии ремиссии. Со слов пациента – симптомы со стороны ЖКТ отсутствуют.

Тот же пациент. Хорошо видна гиперплазия десны (разрастания на твёрдом нёбе). Также у пациента обнаружен дефицит витамина В12, который потом в процессе лечения был устранён диетой и приёмом витаминов.

Результаты биопсии соответствовали критериям болезни Крона (свидетельствовали о гранулёматозном воспалении). Пациенту были назначены местные кортикостероиды. Сначала – триамцинолон ацетонид (в виде мази для аппликаций с использованием марлевых салфеток). В виду отсутствия эффекта пациент был переведён на более сильный кортикостероид клобетазол, под действием которого наблюдалось быстрое уменьшение дискомфорта и оральных проявлений болезни Крона.

Местное лечение. Клинические рекомендации.

Болезнь Крона – клинические рекомендации при поражениях полости рта можно резюмировать в виде следующих стратегий лечения.

Оральные осложнения при болезни Крона  –

Осложнения могут быть связаны с протекающим гранулёматозным воспалением, а также с воздействием на ткани полости рта лекарственных препаратов, назначаемых для терапии болезни Крона.

• Ксеростомия  –
  ксеростомия или сухость полости рта – при болезни Крона может являться следствием аутоиммунных изменений протоков малых слюнных желёз и протекающего в них гранулёматозного воспаления. В норме малые слюнные железы производят примерно до 8% слюны (от её общего объема). Уменьшение слюноотделения приводит и к значительному снижению уровня лизоцима в слюне.
• Свищ слюнного протока (источник)  –
  гранулёматозное воспаление вблизи выводного протока околоушной слюнной железы – может привести к частичной или полной обструкции протока, вызвать расширение протока и образование кисты. Со временем это может также привести и к образованию кожного свища слюнного протока.
• Множественные мукоцеле (фото) –
  гранулёматозное воспаление протоков малых слюнных желёз – может также приводить к появлению множественных кистозных образований в подъязычной области (кист малых слюнных желёз).

Осложнения в результате приёма лекарственных препаратов  –

Лекарственные препараты, применяемые при лечении болезни Крона, могут привести к ряду осложнений (источник). Например, инфликсимаб и адалимумаб при лечении болезни Крона – могут привести к поражениям губ (многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона), что требует немедленного прекращения приёма этих препаратов и изменения схемы лечения.

Применение инфликсимаба, адалимумаба – может также привести к развитию красного плоского лишая в полости рта (лихеноидным реакциям). Метотрексат (источник) – может привести к появлению язв в полости рта и диффузному гингивиту. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты (витамин В9), в результате чего блокируется большое количество внутриклеточных реакций, которые зависят от фолиевой кислоты. Как следствие – это приводит к нарушению трофики слизистой оболочки полости рта и ЖКТ, и образованию язв.

Язва в полости рта, образовавшаяся на фоне приёма метотрексата. Снижении дозировки метотрексата – привело к исчезновению изъязвления в полости рта.

Приём азатиоприна – может привести к развитию панцитопении (нейтропении), которая, в свою очередь, может проявляться образованием эрозий и язв в полости рта. Применение кортикостероидов – часто приводит к развитию кандидоза в полости рта, глотке и пищеводе (наиболее распространенные формы орального кандидоза в этом случае – псевдомембранозный кандидоз и хронический атрофический кандидоз ). К кандидозу может привести и применение тиопуринов (в том числе и азатиоприна), циклоспорина-А, инфликсимаба.

Болезни Крона: диагностика в полости рта

Выявление симптомов, специфичных для болезни Крона в полости рта. Проводится тщательный сбор анамнеза – особенно на предмет потенциальных кишечных проявлений болезни Крона. При признаках орофациального гранулёматоза – показана биопсия, и даже при отсутствии кишечных проявлений болезни Крона – направление к гастроэнтерологу для полного эндоскопического обследования ЖКТ (в том числе биопсии – при необходимости). Обязательно обследование перианальной области, т.к. оральные симптомы болезни Крона даже при отсутствии кишечных проявлений – часто сочетаются именно с поражением перианальной области (трещины, язвы). 

Ключевые лабораторные исследования:

Результаты клинического и биохимического анализов крови – неспецифичны и могут указывать на нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте (например, низкий уровень альбумина, кальция, витамина В12, фолиевой кислоты, железа, эритроцитов), а также повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышенное количество тромбоцитов, анемию, увеличение уровня С-реактивного белка.

Дифференциальная диагностика (стоматология).

При наличии симптомов орофациального гранулёматоза (и при одновременном отсутствии кишечных проявлений) – болезнь Крона нужно дифференцировать от гранулёматозного хейлита Мишера и синдрома Мелькерссона-Розенталя, исключить гранулёматозное воспаление при саркоидозе, туберкулезе, третичном сифилисе. Обратить внимание, что гранулёматозное воспаление дёсен – может быть связано с реакцией на инородное тело, аллергической реакцией на корицу или бензоат.

Подводя итог, хочется отметить, что врачи-стоматологи находятся в уникальном положении – в плане диагностики ранних симптомов болезни Крона в полости рта. Ведь оральные проявления болезни Крона могут быть единственными симптомами пока ещё скрытого заболевания (у пациентов, не имеющих кишечных проявлений). Это может привести к ранней диагностике, своевременному лечению и, в конечном итоге, к лучшему результату лечения. Надеемся, что наша статья: Болезнь Крона симптомы и лечение у взрослых и детей – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (Национальная медицинская библиотека США),
4. «Orale Manifestationen des Morbus Crohn» (Peer W. Kämmerer),
5. «Болезнь крона: клинические рекомендации»,
6. «Изменения слюны у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника» (Романенко И.Г.).