Целиакия: симптомы в полости рта

Из этой статье Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, стаж более 20 лет.

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – это аутоиммунное заболевание, которое возникает у генетически предрасположенных к этому людей при употребления с пищей белка глютена, содержащегося в пшенице, ячмене и ржи. Потребление глютена у этих людей вызывает иммунный ответ, который повреждает слизистую оболочку тонкого кишечника, а именно кишечные ворсинки. И как следствие – нарушается всасывание питательных веществ, витаминов и минералов из просвета кишечника.

Симптомы целиакии обычно связаны с желудочно-кишечными проявлениями – такими как диарея, стеаторея и потеря веса, которые являются следствием «мальабсорбции» (это термин, обозначающий нарушение процесса всасывания в кишечнике). Однако у большой группы пациентов с целиакией – симптомы со стороны ЖКТ либо совсем незначительны, либо вообще отсутствуют, и тогда на первое место выходят именно внекишечные проявления целиакии – поражения слизистой оболочки рта, кожи.

Целиакия у детей: фото

Появление рецидивирующих афтозных язв на слизистой оболочке полости рта – может быть одним из специфических внекишечных проявлений целиакии. И особенно, если одновременно с этим афтозные язвы ещё и сочетаются с системным поражением зубов.

У пациентов с целиакией – повышен риск развития аномалий эмали зубов (системная гипоплазия/ гипоминерализация). На фото – симметричная гипоплазия эмали постоянных резцов у ребёнка с целиакией.

У 50% пациентов с целиакией – отсутствуют симптомы со стороны ЖКТ на момент постановки диагноза. Поэтому оральные симптомы целиакии – особенно важны для ранней диагностики. Ранее выявление целиакии – снизит риск остеопороза, переломов костей, депрессии, развития злокачественной лимфомы и рака кишечника; у женщин – снижается риск бесплодия (на 12%), риск неблагоприятных исходов беременности. Кстати, женщины страдают целиакией чаще, чем мужчины (соотношение – 7:1).

Симптомы целиакии у детей и взрослых  –

Распространённость целиакии – доходит до 1000 человек на 100 000 населения. Симптомы обычно начинаются в возрасте от 1 до 3 лет. Классическая «кишечная» форма целиакии, протекающая с симптомами мальабсорбции (такими как – потеря веса, стеаторея, железодефицитная анемия, а также отёки, вызванные дефицитом белка) – сейчас встречается нечасто. Целиакия у современных детей в основном протекает либо скрыто, либо субклинически (со слабыми кишечными проявлениями), и тогда на первый план часто выходят именно внекишечные проявления.

Большинство пациентов с кишечными симптомами целиакии – именно взрослые. Типичные кишечные симптомы целиакии у взрослых – это диспепсия (боль или дискомфорт в животе, раннее насыщение), метеоризм и вздутие живота, диарея, но иногда – наоборот запоры. Всё это может сопровождаться бессонницей, усталостью и депрессией. Но нередко единственными признаками целиакии – становятся лишь симптомы в полости рта, лабораторные биохимические изменения крови (например, небольшое повышение уровня трансаминаз) или дисфункция щитовидной железы.

Ниже вы можете ознакомиться со списком классических кишечных и внекишечных проявлений целиакии (у детей и взрослых).

Поскольку у многих пациентов с целиакией – отсутствует классический синдром мальабсорбции, то дефекты зубной эмали и рецидивирующие афтозные язвы во рту – иногда могут быть единственными проявлениями этого заболевания. Когда стоматологи сталкиваются с этими признаками – они должны спросить пациента о наличии других клинических симптомов целиакии, о связанных с ней расстройствах и семейном анамнезе. В предполагаемых случаях – пациенту желательно пройти тест на целиакию (анализ крови покажет наличие специфических антител). Врачи-стоматологи играют важную роль в выявлении случаев ещё недиагностированной целиакии.

1. Рецидивирующие язвы во рту при целиакии  –

Рецидивирующий афтозный стоматит – это важный индикатор недиагностированной целиакии. Он характеризуется образованием на слизистой оболочке полости рта – небольших поверхностных изъязвлений, покрытых белесоватой фибринозной плёнкой и окружённых эритематозным ореолом (покраснением по периметру очага). При целиакии – образование язв носит рецидивирующий характер, т.е. вспышки могут повторяться с интервалом от нескольких месяцев до нескольких дней.

Афтозный стоматит у пациента с целиакией. Изъязвления могут быть одиночными или множественными (обычно их 2 или 3); они имеют небольшие размеры, расположены ниже уровня слизистой оболочки, покрыты белым фибринозным налётом и окружены ободком эритемы по периметру.

Афтозный стоматит на фоне целиакии (одиночное болезненное изъязвление на слизистой оболочке нижней губы). Такие афты могут быть единственным симптомом «бессимптомно» протекающей целиакии.

Клинические исследования (источник) – подтвердили утверждение, что целиакия способствует развитию рецидивирующего афтозного стоматита. Это исследование охватывало 1352 пациентов с целиакией, а также 1477 абсолютно здоровых лиц без какой-либо системной патологии (в качестве группы контроля). Распространенность рецидивирующего афтозного стоматита у пациентов с целиакией составила – 33,8%, тогда как в контрольной группе без целиакии – лишь у 12,9%.

Долгое время считалось, что изъязвления слизистой полости рта при целиакии – возникают лишь вторично (на фоне дефицита железа, фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, возникших по причине мальабсорбции). Сейчас предполагается, что образование язв на слизистой рта – связано именно с иммунным ответом (активация Т-клеток, вызванная глютеном). Исследования выявили у пациентов с целиакией – повышенные воспалительные маркеры и антитела, которые приводят к образованию язв на слизистой рта напрямую, а не опосредованно через дефицитные состояния.

Имейте в виду, что афтозные язвы в полости рта могут быть симптомом не только целиакии. Афтозный стоматит очень распространен и у пациентов с другими заболеваниями кишечника. В частности диагностика целиакии должна исключить такие заболевания как болезнь Крона и язвенный колит.

2. Системная гипоплазия эмали зубов  –

Гипоплазия эмали – это недоразвитие эмали временных или постоянных зубов, что проявляется в виде пятен, углублений или бороздок на их поверхности. Связь между целиакией и системной гипоплазией эмали – существует только у детей, и вот почему. У детей симптомы целиакии обычно начинаются в возрасте от 1 до 3 лет (сразу после введения глютена в рацион), и совпадение, но именно в этот же период происходят и процессы формирования эмали – в зачатках постоянных резцов и первых моляров.

Клетки, которые «секретируют» эмаль в зачатках зубов (энамелобласты) – очень чувствительны к воздействию повреждающих факторов. У детей с целиакией такими факторами выступают – 1) дефицитные состояния, а именно дефицит кальция, возникающий в результате нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике, 2) аутоиммунные реакции в эмалевом органе. На этом фоне происходит ослабление секреции органической эмалевой матрицы энамелобластами, что способно привести к уменьшению толщины эмали на некоторых участках, + происходит ослабление её минерализации (насыщения кальцием), что приводит к гипоминерализации эмали.

Признаки гипоплазии эмали: фото

Системная гипоплазия зубов. В зависимости от тяжести процесса – симптомы могут варьироваться от простого изменения цвета (в сторону меловидно-белых или серо-коричневых пятен) и до наличия структурных дефектов эмали. К последним относятся – грубая шероховатая поверхность эмали, горизонтальные бороздки, ямки, а в самых тяжелых случаях – полное отсутствие эмали или изменение формы зубов.

Выраженность симптомов системной гипоплазии эмали – напрямую зависит от тяжести повреждающего фактора, а также длительности периода его воздействия. Ещё раз обратим внимание, что при целиакии такими факторами являются – аутоиммунные реакции в эмалевом органе, а также гипокальциемия (это состояние, при котором содержание общего кальция в плазме становится ниже 1,87 ммоль/л).

Системная гипоплазия эмали постоянных резцов у ребёнка с целиакией. Гипоплазия эмали носит симметричный характер. Помимо меловидных пятен – на поверхности эмали есть и структурные дефекты в виде множества мелких углублений. Врачи часто путают гипоплазию эмали с флюорозом зубов (возникающим при избытке фтора).

И это тоже системная гипоплазия эмали постоянных зубов. Обратим ваше внимание на то, что гипоплазия эмали относится к группе «некариозных поражений зубов». Однако наблюдаемая при гипоплазии гипоминерализация эмали – облегчает дальнейшее возникновение кариеса.

И это тоже пример системной гипоплазии эмали постоянных зубов у пациента с подтверждённой целиакией. И родители, и стоматологи часто принимают гипоплазию – за флюороз зубов (состояние, возникающее у детей при избытке потребления фтора).

Соответственно, раз симптомы целиакии у детей начинаются в период от 1 до 3 лет, а именно в этот же период происходит развитие зачатков постоянного прикуса (коронок резцов и первых моляров) + их первичная минерализация, то связанные с целиакией дефекты эмали мы увидим – именно на постоянных резцах и молярах верхней и нижней челюсти (симметрично с двух сторон). Если симптомы целиакии продолжались у ребёнка и после 3 летнего возраста – также могут пострадать и постоянные клыки/ премоляры. Если резюмировать, то системные дефекты эмали постоянных зубов возникают у тех детей, у которых симптомы целиакии проявились до 7 лет.

В то время, как в постоянных зубах – системная гипоплазия эмали поражает именно центральные резцы (ну и ещё первые моляры), то в молочном прикусе – наиболее поражаемыми зубами являются именно вторые моляры.

Ещё один пример системной гипоплазии эмали у ребёнка. Симметричное поражение зубов, причем есть не только нарушения цвета, но и структурные дефекты эмали.

Обратите внимание, что для целиакии характерна именно системная гипоплазия эмали, при которой происходит симметричное поражение групп зубов (справа и слева) на верхней и нижней челюсти. Локальные же несимметричные поражения (только 1-2 зубов) – наоборот крайне нехарактерны для целиакии.

Статистика (масштаб проблемы).

По данным последнего масштабного эпидемиологического стоматологического обследования населения России, проведенного в 1999 году, системная гипоплазия эмали была выявлена – у 21,7% детей в возрасте 6-ти лет, и у 36,7% детей в возрасте 12-ти лет (по данным профессора Кузьминой Э.М.).

Причины поражения зубов у пациентов с целиакией.

Различие в цифрах между постоянными и молочными зубами (51,1 и 9,6%) – объясняется тем фактом, что зачатки постоянных зубов развиваются между первыми месяцами жизни и седьмым годом (уже после введения глютена в рацион), тогда как развитие молочных зубов – происходит в основном внутриутробно. Это очень важно, т.к. сама возможность поражения при целиакии молочных зубов – подтверждает утверждения, что иммунологические и генетические факторы более важны в развитии системной гипоплазии эмали, чем дефицит питательных веществ (гипокальциемия).

3. Гипоминерализация моляров и резцов  –

У детей с целиакией вероятность развития гипоминерализации моляров и резцов – в 4,75 раза выше, чем в контрольной группе (источник). Там же говорится и о том, что эта патология обнаруживается у подавляющего 61% детей с целиакией.

Гипоминерализация моляров и резцов – то тип дефектов эмали зубов, который, как следует из названия, поражает первые моляры и резцы в постоянном прикусе. Эта патология является одним из проявлений системной гипоплазии эмали, и она вызвана ослаблением её минерализации в фазу созревания. Проявляется она – в виде изменения цвета и прозрачности пораженных постоянных моляров и резцов (эмаль может быть меловидно-белой, кремовой, желтой, коричневой, иметь помутнения). В силу своей «мягкости» – такие зубы могут быть подвержены быстрому разрушению.

Гипоминерализация нижних моляров. Симптомы гипоминерализации становятся заметны сразу же – как постоянные моляры начинают прорезываться своими буграми сквозь слизистую оболочку дёсен. В этом случае мы увидим – характерный молочно-кремовый цвет бугров коронки зуба.

Гипоминерализация нижних первых моляров у ребёнка с целиакией.

Множественные дефекты – на жевательных поверхностях зубов у пациента с целиакией. Исследования показывают, что эмаль зубов у пациентов с целиакией имеет структурные отличия – от эмали здоровых лиц. Отличия – снижена степень минерализации, более короткие эмалевые призмы и более низкое содержание межпризматического вещества.

Менее специфичные признаки целиакии во рту  –

Целиакию могут сопровождать и другие проявления в полости рта. Это может быть задержка прорезывания зубов, заболевания губ и языка, сухость слизистой оболочки рта (ксеростомия). Однако все эти проявления не являются высоко специфичными для целиакии – они развиваются лишь вторично (как следствие дефицитных состояний).

1. Задержка прорезывания зубов.

Целиакия у детей часто приводит к задержке прорезывания зубов. Согласно исследованию (источник) – задержка прорезывания зубов наблюдалась у 26% детей с целиакией, и только в 7% случаев в контрольной группе. В нескольких других исследованиях – задержка прорезывания была выявлена у 47,34% больных целиакией и только 7,85% в контрольной группе. 

2. Десквамативный глоссит.

Это доброкачественное воспалительное заболевание языка, которое также называют терминами – мигрирующий глоссит, географический язык (последний имеет отношение к тому, что при этом заболевании язык становится похож на географическую карту). Эта патология языка выявляется примерно у 15% пациентов с целиакией (источник).

Географический язык (десквамативный/ мигрирующий глоссит). Возникает у больных целиакией вторично – на фоне развития дефицита железа и витаминов группы В.

3. Атрофический глоссит.

Атрофический глоссит (синоним – гладкий язык) – является спутником множества заболеваний, но в том числе он может развиться и при целиакии. На фоне дефицита железа и витаминов В2, В3, В12, фолиевой кислоты – происходит атрофия нитевидных сосочков на поверхности языка, в результате чего язык становится гладким.

Атрофический глоссит (другое название – глоссит Гюнтера-Миллера). Целиакия у взрослых может протекать с этой формой глоссита, при этом типичные жалобы пациентов будут касаться болезненности и жжения в языке.

4. Ангулярный хейлит (заеды).

Возникновение трещин в углах рта – это очень частый признак анемических состояний, дефицита железа, витаминов группы В. Поэтому и неудивительно, что и у пациентов с целиакией – ангулярный хейлит тоже имеет высокую встречаемость.

Ангулярный хейлит, развившийся у пациента на фоне дефицита железа и витамина В12. Заеды являются частым спутником не только целиакии, но и многих других заболеваний кишечника – болезнь Крона, язвенный колит, которые также сопровождаются симптомами мальабсорбции (нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике), что и приводит к развитию дефицитных состояний.

Глютен-связанные расстройства (всё плохо)  –

У вас отрицательные тесты на целиакию, и вроде бы вас можно поздравить, однако слабые кишечные/ внекишечные проявления по-прежнему вас беспокоят. Интересно, что примерно у 8% пациентов – целиакия вообще носит серонегативный характер (т.е. серологический скрининг не может её распознать). Правда такая форма целиакии характерна в основном для пожилых людей. Кроме того, серология плохо работает и у детей до 2 лет, что потребует назначения дополнительных исследований.

Но на этом проблемы не заканчиваются. Существует такой термин как «глютен-связанное расстройство», относящийся к спектру различных клинических проявлений, которые вызваны употреблением пшеницы (и в том числе глютена, но не только его) – у генетически восприимчивых людей. Термин объединяет 3 состояния:

У вас может не быть целиакии (т.е. диагноз будет официально исключён после серологического скрининга и биопсии слизистой оболочки кишечника), тем не менее, все ваши кишечные и внекишечные проявления – всё-равно могут быть связаны с пшеницей и другими родственными ей злаками. Насладитесь подробностями и о том – как всё это связано с интенсивной селекцией зерновых культур, которая проводится в мире в последние 60 лет, и как в результате потребления генно-модифицированных сортов пшеницы – человечество погружается в лавину аутоиммунных расстройств, проявляющихся как кишечными, так и внекишечными проявлениями.

Лечение целиакии, безглютеновая диета  –

При целиакии клинические рекомендации говорят о том, что единственный метод её лечения – это строгая безглютеновая диета на всю жизнь (с исключением из рациона таких злаков – как пшеница, рожь, ячмень, полба, эмбер). Нельзя употреблять никакие продукты с этими злаками, а также использовать лекарства и косметику, в которые входит, например, масло зародышей пшеницы. Даже небольшое количество глютена может быть вредным. Примерно 70% пациентов с целиакией – сообщают об улучшении симптомов уже в течение 2 недель после начала безглютеновой диеты.

При соблюдении безглютеновой диеты – рост и развитие детей возвращаются к норме. Многие осложнения целиакии (злокачественные лимфомы, аденокарцинома тонкой кишки, опухоли ротоглотки, необъяснимое бесплодие, остеопороз и переломы костей, неблагоприятные исходы беременности) – можно предотвратить с помощью безглютеновой диеты. При строгом соблюдении диеты – титр специфичных к целиакии антител нормализуется, в течение нескольких месяцев начинают восстанавливаться ворсинки тонкого кишечника (хотя полное их восстановление может занять годы).

Зерновые, крахмалы и мука, запрещенные при безглютеновой диете:

Если вам доступен чистый овёс (без примесей, с пометкой «без глютена»), то он разрешен в определенных количествах. Проблема в том, что стандартные продукты из овса – всегда загрязнены другими зерновыми культурами, а именно пшеницей и ячменём. Чистый овёс – не токсичен для более чем 95% пациентов с целиакией и может использоваться как часть безглютеновой диеты. Однако существует очень небольшая подгруппа (< 5%), для которой даже чистый овёс – небезопасен. Поэтому лучше рекомендовать диету – без овса, по крайней мере, в течение первых месяцев лечения.

Надеемся, что наша статья: Целиакия симптомы и лечение – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (Национальная медицинская библиотека США),
4. «Целиакия: клинические рекомендации»,
5. Статья «Amylase trypsin inhibitors» (Altmeyers Encyclopedia),
6. Рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO).