Антибиотики при имплантации

Из этой статьи Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
хирург-имплантолог, челюстно-лицевой хирург, стаж более 20 лет.

Воспаление вокруг имплантов (переимплантит) – вызывается преимущественно следующими микроорганизмами: стрептококки, анаэробные грамположительные кокки и анаэробные грамотрицательные палочки. Поэтому для профилактики воспаления и раннего отторжения имплантов чаще всего применяют антибиотики широкого спектра действия.

Еще 5-10лет назад оптимальным выбором для этого был антибиотик Амоксициллин. Чаще всего имплантологи назначали его даже без анализа микрофлоры полости рта, зная, что у него широкий спектр действия. Однако сейчас такая схема работает все реже, и имплантологам все чаще приходится сталкиваться с воспалением вокруг имплантов даже на фоне профилактического применения Амоксициллина.

От чего зависит эффективность антибиотиков при имплантации  –

Чаще всего в России имплантологии назначают следующие антибиотики: Амоксициллин, Доксициклин, Клиндамицин, антибиотики группы макролидов – Вильпрофен и Ровамицин, антибиотик цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон. Мы можем долго говорить о том, как не нужно проводить антибиотикотерапию, но будет проще сразу рассказать о наиболее эффективной методике антибиотикотерапии при имплантации.

• Обязательный анализ микрофлоры перед операцией  –
  у большинства пациентов есть хроническое воспаление десен, пародонтальные карманы, тонзиллит и прочее – в результате чего в полости рта всегда присутствует очень патогенная микрофлора. О наличии такой флоры оптимальнее знать еще перед операцией имплантации, чтобы при возникновении воспаления вокруг импланта сразу назначить антибиотик, который будет максимально эффективен именно против этой группы патогенных бактерий.

  Сейчас же происходит все совсем наоборот. Видя воспаление вокруг импланта, имплантологи назначают сразу антибиотики широкого спектра действия, которые часто не оказывают хорошего эффекта. Только после этого врач посылает пациента на анализ микрофлоры полости рта, который делается в течение нескольких дней. В результате время упущено, и потом даже правильный антибиотик может не позволить спасти имплант.

  Если анализ сделан до операции – это позволит врачу сразу же назначить препарат, который будет точно бить в цель по нужной микрофлоре. Это вопрос безопасности, т.е. выживаемости ваших имплантов, и поверьте – не стоит экономить на данном исследовании. Причем это особенно важно для пациентов, которые приезжают на имплантацию из других городов.

• Где делать анализ микрофлоры –
  для России это очень важный вопрос … В большинстве лабораторий используются диски с тестовыми антибиотиками российского производства (либо из-за импортозамещения, либо из-за их низкой цены). Как оказалось – ценность такого анализа практически равна нулю. Делайте анализы на микрофлору только в лабораториях, которые используют диски европейского производства, например, немецкие.

• Покупайте только оригинальные препараты  –
  вы, наверно знаете, что существует оригинальные препараты (которые выпускаются разработчиком молекулы), и дженерики – более дешевые копии. Совет практикующего имплантолога – никогда не покупайте дженерики, если хотите предупредить или вылечить переимплантит. Опыт показывает, что они намного менее эффективны.

  Интересные исследования на эту тему есть у «НИИ aнтимикробной xимиотерапии» при Смоленской медицинской академии. В своих научных исследованиях они подтверждают наши практические наблюдения о том, что эффективность многих дженериков составляет не более 30-40% от эффективности аналогичного оригинального препарата.

Важно: подобная схема, при которой посев на микрофлору делается именно перед операцией – позволяет максимально снизить риски отторжения имплантов. У большинства наших коллег, которые работают по такой схеме – отторжение имплантов возникает в среднем лишь в 0,3% случаев. И мы рекомендуем вам искать врача, который бы занимал подобную позицию.

Схемы применения антибиотиков  –

Существуют варианты профилактического назначения антибиотиков, которые подразумевают прием антибиотика либо только до операции (большая доза за 1 час до операции), либо только после операции, либо одновременно до и после операции. Выбор схемы приема осуществляет врач.

Если ваш врач уверен, что Амоксициллина будет достаточно, то возможны следующие схемы применения этого препарата  –

Лучше всего приобрести амоксициллин не российского производства, а препарат «Амоксиклав» (Словения), который содержит амоксициллин вместе с клавулановой кислотой. Одна таблетка Амоксиклава содержит 500 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты. Наличие последней усиливает антибактериальное действие препарата.

После операции также могут быть назначены  –

• таб. Доксициклин 0,1 г (100 мг)  –
  применяется 2 раза в день, всего 6 дней. Относится к антибиотикам тетрациклинового ряда. Пример хорошего импортного препарата, содержащего доксициклин – «Юнидокс Солютаб» (Нидерланды). Но этот препарат желательно назначать только с профилактической целью.

  Если же у пациента вокруг импланта уже возникли воспалительные изменения, то препаратами выбора будут Ровамицин или Вильпрофен (группа макролидов), Цефтриаксон (группа цефалоспоринов). И еще раз повторим, что эффективнее всего делать выбор антибиотика, исходя из посева на микрофлору (последний лучше всего делать еще до операции имплантации).

   

Когда необходимы антибиотики  –

Раннее отторжение имплантов в период приживления импланта к кости (в период остеоинтеграции) – чаще всего связано с тем, что хирург допустил бактериальное загрязнение импланта, либо сформированного под имплант костного ложа (24stoma.ru). Например, это может произойти при попадании слюны в зону операции, или если врач при введении импланта случайно коснулся им нестерильных поверхностей или слизистой оболочки полости рта.

Антибактериальная профилактика позволяет снизить риск развития воспаления (если произошло попадание инфекции в зону введения имплантов). Помимо этого прием антибиотиков может быть показан в следующих ситуациях  –

Важно: прием антибиотиков перед и после операции установки имплантов не является обязательным, и этот вопрос остается на усмотрение хирурга. Лучше всего для этого сделать посев на микрофлору еще до операции.

Эффективность профилактического применения антибиотиков при имплантации  –

Обзоры научных исследований по вопросу эффективности профилактической антибиотикотерапии дают совершенно противоречивые результаты. Однако клинические исследования у пациентов, разделенных на группы «низкий риск воспаления» и «средний и высокий риск воспаления» – позволяют более правильно интерпретировать эффективность антибиотиков.

Низкий риск развития воспаления наблюдается, например, при установке импланта методом двухэтапной имплантации, т.к. в этом случае над введенным в кость имплантом слизистая оболочка ушивается наглухо (в этом случае остеоинтеграция импланта происходит без контакта с микрофлорой полости рта).

А вот если хирург применил одноэтапный метод имплантации, при котором в имплант сразу после его установки вставляется формирователь десны (заживляющий абатмент) – зона остеоинтеграции импланта контактирует с микрофлорой полости рта, т.к. слизистая ушивается не наглухо. Или если при операции одновременно проводилась подсадка костной ткани или установка мембраны – в таких ситуациях риск развития воспаления намного выше.

Результаты  –
соответственно, исследования по группам риска выявили, что назначение профилактической антибиотикотерапии у пациентов (входящих в низкую группу риска развития воспаления) – не эффективно. А вот у пациентов средней и высокой групп риска – применение антибиотиков показало следующие результаты…

Важно: все вышесказанное по эффективности антибиотиков с профилактической целью будет справедливо для пациентов, у которых на момент имплантации микрофлора полости рта будет «нормальной», т.е. не будет содержать особо патогенных штаммов бактерий. Однако в реальности – у большинства пациентов в полости рта обнаруживается масса патогенных бактерий, которые способны вызвать воспаление вокруг импланта.

Это связано с тем, что у большинства пациентов есть воспалительные заболевания полости рта (гингивит, пародонтит), или наблюдается плохая гигиена и масса зубных отложений, либо есть не вылеченные зубы. Также это важно у пациентов с частыми простудными заболеваниями, хроническим тонзиллитом, ринитом, гайморитом и т.д. Все эти заболевания приводят к появлению в полости рта крайне зловредной микрофлоры, наличие которой потребует обязательной подготовки полости рта к имплантации, включая профилактический курс антибиотиков.

Резюме  –

В имплантологии считается верным следующее утверждение: если у пациента произошло отторжение импланта (сразу после операции или на этапе остеоинтеграции, но в любом случае до момента создания нагрузки на имплант, т.е. до протезирования) – это в 100% случаев является следствием ошибок или некомпетентности хирурга-имплантолога.

Воспаление и отторжение имплантов часто развиваются из-за нарушения врачом правил асептики. Например, в процессе операции врач может уронить имплант на не стерильную поверхность, а потом все-равно ввести имплант в кость. Часто имплантолог может коснуться имплантом губ или слизистой оболочки (при его введении) и, как следствие, произойдет бактериальное загрязнение импланта. Часто в подготовленное костное ложе под имплант попадает слюна.

Большой группой причин развития воспаления является плохая подготовка полости рта пациента к имплантации. Например, у пациента не пролечены хронические заболевания носа, пазух, миндалин, плохо санирована полость рта. Все это неминуемо приведет к воспалению вокруг имплантов и/или их отторжению. Надеемся, что наша статья на тему: Применение антибиотиков в имплантологии – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. Личный опыт работы хирургом-стоматологом- имплантологом,
3. American Academy of Implant Dentistry (AAID),
4. National Library of Medicine (USA),
5. «Осложнения при дентальной имплантации» (А.В. Васильев),
6. The National Center for Biotechnology Information (USA).