Фторирование зубов у детей и взрослых

Из этой статьи Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
врач-стоматолог, стаж более 20 лет.

Фторирование зубов – это очень простой и эффективный способ профилактики кариеса, который заключается в нанесении на зубы фторсодержащего лака или геля. Степень противокариозной эффективности будет напрямую зависеть от используемой концентрации фтора. Исследования показали, что периодическая обработка зубов средствами с 1% фторидом натрия – снижает прирост кариеса зубов до 30%, а при использовании 5% фторида натрия – примерно на 63%.

Но не только концентрация фтора важна для эффективной защиты от кариеса зубов. Обработка зубов фтором должна проводиться регулярно 1 раз в 3-6 месяцев (сроки зависят от качества гигиены полости рта, скорости прироста новых очагов кариеса). Таким образом, фторирование зубов у детей и взрослых проводится 2-4 раза в год, причем у детей младшего возраста – этот метод может использоваться уже с прорезыванием первых зубов. Помните, что эмаль зубов у детей и подростков априори маломинерализована, и поэтому она особо уязвима для кариеса.

Фторирование зубов лаком /гелем  –

Показания к фторированию зубов:

Лучшие средства для фторирования зубов:

Профессиональное фторирование у стоматолога может проводиться двумя вариантами средств. Во-первых – при помощи фтористых лаков, которые наносятся на зубы кисточкой (рис.1). При нанесении лак быстро высыхает, образуя на зубах тонкую пленку, из которой фтор будет проникать в эмаль еще до 24 часов. Это обеспечивает пролонгированное воздействие фтора на эмаль зубов и, соответственно, поэтому лаки обеспечивают и наиболее сильную противокариозную защиту.

Второй вариант – это использование фтористого геля, которым заполняют специальные зубные ложки (рис.2-3), и далее ложки надевают на зубы на несколько минут. Этот метод проще, дешевле, а также требует от врача и пациента всего нескольких минут времени. Однако, в силу намного меньшего времени контакта фтористого геля с эмалью – противокариозная эффективность гелей меньше, чем лаков. Для детей наиболее удобной формой являются лаки, причем именно те, которые моментально твердеют на зубах при контакте со слюной.

1. Фторирование зубов гелями  –

Гели для фторирования зубов содержат либо фторид натрия (NaF) или аминофторид (AmF). Наиболее эффективными из них являются те, которые имеют кислый pH 3,0-4,0 или слабокислый pH 4,5. Дело в том, что кислая среда приводит к наиболее активному включению фтора в эмаль зубов – в результате чего происходит фторирование кристаллов гидроксиапатита с образованием фторгидроксиапатита и фторапатита (намного более устойчивых к воздействию органических кислот).

Второй момент – в кислой среде происходит и более активное образование защитного слоя «фторида кальция» на поверхности эмали. Это так называемый «жертвенный» слой, который не только защищает эмаль от прямых кислотных атак, но и является источником активных ионов кальция и фтора (необходимых для реминерализации эмали). Кроме того, при кислом pH образующиеся глобулы фторида кальция имеют намного более сильное прикрепление к поверхности эмали, и частично будут определяться даже через нескольких недель с момента обработки.

Научная работа показывает, что если мы возьмем фтористый гель со слабокислым pH 4,75 и фтористый гель с нейтральным pH 7,0 (с одинаковой концентрацией фтора 12 500 ppm в обоих продуктах) – то в первом случае мы получим намного более выраженное включение фтора в эмаль, а также намного более толстый слой фторида кальция на поверхности эмали. Для обозначения фторгеля с кислым pH – используют термин «АРF-гель», а гели с нейтральным pH обычно имеют маркировку «pH-Neutral».

Какие АРF-гели вам могут предложить в стомат. клиниках  –

Все они содержат 1,23% фторида натрия (подкисленного фосфорной кислотой), что соответствует содержанию 12 300 ppm активных фторид-ионов. Гели нужно вносить в полость рта только в специальных зубных ложках, которые надеваются на верхний и нижний зубные ряды. Согласно инструкции – экспозиция геля на зубах должна составлять от 1 до 4 минут. Часть научных работ показывает, что проводим ли мы экспозицию геля 1 минуту, либо 4 минуты – в обоих случаях эффективность будет статистически одинаковой. Хотя в некоторых других работах приводятся данные о том, что лишние 3 минуты улучшат результат еще на небольшие 20%.

Почему фтористые гели нежелательно применять у детей  –

Мы не рекомендуем применение фтористых гелей у детей младшего возраста (как минимум до 6-8 лет), и рекомендуем проводить у них фторирование зубов – только с использованием фторлака. И связано это с несовершенством глотательного рефлекса у детей младшего возраста, и проглатыванием небольшого количества геля. Важность такого решения наглядно показывает научная работа Соловьева А.М.. «Кариес корня и роль фторпрофилактики в его профилактике и лечении».

Согласно этой работе: при применении фторлака – пик концентрации фторида в плазме крови составлял всего от 3,2 до 6,3 мкмоль/л (пик наблюдался через 2 часа после процедуры, и в последующие 2 часа происходило быстрое снижение этого показателя). Но после аппликации АРF-геля – этот показатель был уже от 16 до 76 мкмоль/л, что безусловно связано с проглатыванием части геля. Поэтому мы рекомендуем проводить фторпрофилактику кариеса у детей младшего возраста – только лаком. Для ребенка это и эффективнее, и безопаснее.

2. Фторирование зубов лаком  –

Фторлаки в целом более эффективны (в сравнении с фтористыми гелями), но среди них также есть – как более эффективные, так и менее эффективные. На наш взгляд, самыми лучшими фторлаками в стоматологии на сегодняшний день являются препараты «MI Varnish» и «Clinpro White Varnish». Помимо 5% фторида натрия – оба этих продукта также содержат еще и источники кальция и фосфатов (CPP-ACP или трикальцийфосфат). И поэтому обработка такими средствами будет уже не просто профилактикой кариеса, но еще и интенсивной реминерализацией зубов.

Фторирование зубов лаком у детей и взрослых: видео

Фторлак «MI VARNISH» (Ми Варниш)  –

Лак «MI Varnish» выпускается очень известной среди стоматологов компанией «GC». Кстати, именно эта компания выпускает «Тус Мусс гель», предназначенный для реминерализации зубов. MI Varnish содержит 5% фторид натрия, что соответствует 22 600 ppm фтора, а также комплекс «Recaldent». Под последним названием скрывается «аморфный фосфат кальция, связанный с фосфопептидами казеина» (сокращенно CPP-ACP), и он является лучшим источником кальция и фосфатов для эмали. 

Лак «MI Varnish»:

Исследования показывают, что добавление CPP-ACP к 5% фториду натрия – обеспечивает в 4 раза более интенсивное включение фтора в зубную эмаль (в сравнении с использованием лака, который содержит только 5% фторид натрия). Для кариес-профилактики препарат наносят с периодичностью 1 раз в 3-6 месяцев, но если необходима интенсивная реминерализация – проводят курс из 2-3 процедур с промежутком в несколько дней. К сожалению, этот препарат новый для российского рынка, и поэтому его предлагают пока только в очень редких клиниках.

Фторлак «Clinpro White Varnish»  –

Лак «Clinpro White Varnish» (клинпро вайт варниш) выпускается известной компанией «3М». Он содержит комбинацию 5% фторида натрия и защищенного трикальцийфосфата. Последний компонент выступает в качестве источника кальция и фосфатов – для укрепления эмали зубов (т.е. точно также как и CPP-ACP в препарате выше). Это отличное средство, в эффективности которого вы можете не сомневаться, хотя оно будет стоить и немного дороже традиционного фторлака.

Лак «Clinpro White Varnish»:

Концентрация фторида натрия 5%, что соответствует содержанию 22 600 ppm активных фторид-ионов. В зависимости от состояния зубов и качества гигиены полости рта – пациенту может быть рекомендована либо однократная процедура каждые 3-6 месяцев, либо (если необходима интенсивная реминерализация) – курс из 2-3 процедур с промежутком в несколько дней. Также это средство подходит и для лечения повышенной чувствительности зубов. Стоимость обработки лаком «Clinpro White Varnish» составит от 2600 рублей за оба зубных ряда.

Фторлак «Colgate Duraphat» (Колгейт Дюрафат)  –

Лак Colgate Duraphat содержит только 5% фторид натрия = 22 600 ppm фтора. Это хорошее средство для профилактики кариеса зубов, если вы будете регулярно проводить повторные процедуры – примерно 1 раз в 3-6 месяцев. Частота обработки (как и в случае с другими лаками) будет зависеть только степени риска развития кариеса, например, от качества вашей гигиены полости рта, от того – потребляете ли вы углеводы между приемами пищи, и т.д.

Фтористый лак Colgate Duraphat  –

Фтористый лак Колгейт Дюрафат – это один из самых изученных препаратов, который может применяться у взрослых и детей старше 2 лет (но обычно стоматологи его применяют уже с 1 года). Одна из сильных сторон этого лака заключается в том, что он не боится слюны, и поэтому его удобно использовать даже у непоседливых маленьких детей. Стоимость обработки всех зубов у детей (молочный или сменный прикус) — обычно составляет от 1000 рублей, а всех зубов у взрослых – около 2000 рублей.

Рекомендуемый объем препарата «Colgate Duraphat» у детей:

Важные моменты при выборе фторлака  –

Безусловно, что существует большое количество и других фторлаков, которые вам могут предложить в стоматологических клиниках. Это и «Bifluorid 12», и «Fluor Protector», и «Multifluorid», и многие-многие другие, и они все отличаются составом и концентрацией фтора (24stoma.ru). Главное, что вы должны знать – 1) наиболее эффективной концентрацией фтора будет 22 600 ppm, что соответствует 5% фториду натрия, 2) идеально, если лак будет содержать не только фтор, но и источник кальция и фосфатов.

1)  Выбирая лак для детей, очень важно, чтобы он не требовал подсушивания зубов до и после его нанесения. Т.е. чтобы его можно было наносить на влажные зубы, а также, чтобы он имел свойство – твердеть от контакта со слюной. Лучшие современные лаки обладают именно такими свойствами. Это значительно укорачивает длительность процедуры, а также облегчает нанесение и улучшает фиксацию фторлака на зубной эмали зубов. Кроме того, это практически исключает возможность проглатывания части фторида вместе со слюной, т.е. повышает безопасность процедуры.

2)  При ксеростомии (сухости полости рта) – фторирование зубов имеет определенные нюансы. Таким пациентам подходят только лаки, которые помимо фтора будут содержать еще и источники кальция и фосфатов, например, CPP-ACP, трикальцийфосфат и другие. Если же мы будем использовать лак, который содержит только фторид, то у пациента с ксеростомией не будет происходить образования защитного слоя «фторида кальция» на поверхности эмали.

Это связано с тем, что при наличии только одного фтора в составе лака – для образования слоя фторида кальция будут нужны еще и ионы кальция, содержащиеся в слюне. А при ксеростомии слюны недостаточно, а значит и содержащихся в ней ионов кальция. Поэтому пациентам с сухостью полости рта следует использовать фторлаки, которые сразу содержат и фтор, и кальций (например, «MI Varnish», «Clinpro White Varnish» или «Bifluorid 12»).

3. Зубные пасты с высокой концентрацией фтора  –

Но эффективное фторирование зубов может проводиться не только в условиях стоматологического кабинета, но и самостоятельно. Существуют несколько зубных паст и гелей (с высокими концентрациями фтора от 5000 до 22 500 ppm), которые обладают очень мощной противокариозной активностью. Но это не значит, что вы не должны периодически посещать стоматолога для удаления зубных отложений. 

• Зубная паста «Colgate Duraphat 5000 ppm»  –
  эта зубная паста предназначена для защиты от кариеса у взрослых и подростков от 16 лет (согласно инструкции). Содержит высокую дозировку фторида натрия – 5000 ppm, а также пирофосфаты для профилактики образования зубных отложений. Применяется курсами по 1-2 месяца, чередуя с пастами с концентрацией фторида 1400 ppm. Стоимость – чуть более 400 рублей (за тубу массой 51 г).

  

• Зубной гель «Elmex Gelée» (Германия)  –
  это очень эффективный гель, который содержит 12 500 ppm фтора (10 000 ppm фторида натрия + 2500 ppm аминофторида). Это средство имеет слабокислый pH, как и APF-гели для профессионального фторирования. Гель предназначен для чистки зубов всего 1 раз в неделю – полоской геля ровно 2,0 см. Продолжительность чистки должна быть не менее 3 минут, причем не стоит сразу сплевывать пену после чистки (подержите ее в полости рта еще 1-2 минуты, потом сплюньте, но не споласкивайте рот водой). Туба 25 г стоит в России около 1500 рублей.

  

• Гель «Paro Amin Fluor Gelee» (Швейцария)  –
  этот зубной гель содержит 12 500 ppm аминофторида, причем очень хорошо, что средство также имеет слабокислый pH. Применяется 1 раз в неделю. Стоимость этого зубного геля – около 900 рублей за тубу 25 мл. Это отличное средство с мощной противокариозной защитой, но согласно некоторым научным работам – это средство все же немного уступает по эффективности зубному гелю «Elmex Gelée».

  

Более подробно об этих средствах, а также о методиках их применения – вы можете прочитать в статье:
→   Как выбрать зубную пасту от кариеса

Фторирование зубов: цена в клиниках

Что касается профессионального фторирования, то в разных клиниках ценообразование на эту услугу может происходить по-разному. Если фторирование проводят при помощи фтористого геля, то в этом случае стоимость составит от 800 до 1200 рублей за обе челюсти. Если профессиональное фторирование проводят при помощи фторлака, то у взрослых цена рассчитывается обычно за 1 челюсть – от 1000 до 1300 рублей. У детей стоимость обычно ниже (около 1000 рублей за все зубы молочного или сменного прикуса).

Если вы хотите обработать фторлаком всего несколько зубов, то цена может быть рассчитана и исходя из количества зубов. В этом случае цена составит от 100 до 250 рублей за 1 зуб (точная цена зависит от марки фторлака). И естественно, что комбинированные фторлаки «MI Varnish» или «Clinpro White Varnish» – будут стоить несколько дороже, чем фторлаки, которые содержат только один фторид.

Как работает профессиональное фторирование зубов  –

Для профессионального фторирования в условиях стоматологического кабинета чаще всего используются – фторид натрия (NaF), фосфорнокислый фторид натрия (APF) или аминофторид (AmF). Ионы фтора имеют несколько механизмов воздействия на зубную эмаль. Первый механизм заключается в том, что ионы фтора могут связываться с кристаллами гидроксиапатита, из которого и состоит эмаль зубов. В результате процесса фторирования кристаллов апатита зубной эмали – образуется фторгидроксиапатит и фторапатит.

Фторированные кристаллы апатитов обладают одним очень важным качеством. Если обычные кристаллы гидроксиапатита начинают растворяться при слабокислом pH 5,5, то фторированные апатиты – только при более кислом pH 4,5. Таким образом, включение фтора в эмаль делает ее более устойчивой к воздействию органических кислот, которые продуцируются кариесогенными организмами. Соответственно, этим снижается и риск развития кариеса зубов. И, кстати, ионы фтора имеют свойство – ускорять реминерализацию зубной эмали (созревание зубной эмали) примерно в 4-5 раз, что особенно важно для маломинерализованной эмали детских зубов.

Второй механизм противокариозного действия фтора – он заключается в образовании на поверхности эмали защитного слоя фторида кальция (CaF2). При использовании зубных паст с фторидами – этот слой образуется в намного меньшей степени, чем после применения высоких концентраций фторидов в кресле у стоматолога (от 12 500 до 22 600 ppm). Лучше всего слой фторида кальция формируется, когда средства с фтором имеют слабокислый pH 3,0-4,5. Защитный слой фторида кальция можно назвать «жертвенным» слоем – он механически защищает эмаль зубов от кислотных атак.

Вместе с тем под воздействием кислот он способен медленно растворяться – с высвобождением активных ионов кальция и фтора, которые тут же начинают реминерализовать эмаль зубов даже при кислом pH. В начале статьи мы уже писали, что согласно исследованиям – периодическая обработка зубов гелями и лаками с 5% фторидом натрия снижает прирост кариеса примерно на 63%. Но у фтора существует масса и других свойств, которые также позволяют защищать наши зубы. Более подробно об этом можно прочитать в статье по ссылке ниже.

→   Использование фтора для профилактики кариеса

Безопасно ли профессиональное фторирование зубов

Существует достаточно большой выбор препаратов для профессионального фторирования зубов, однако не все они одинаково эффективны и безопасны. Для взрослых и детей с 2 лет – оптимальной будет 5% концентрация фторида натрия (22 600 ppm). А вот концентрация фторида в профессиональных средствах для детей от 1 до 2 лет – до сих пор является дискутируемым вопросом. Многие стоматологи в этом возрасте используют по-прежнему 5,0% фторида натрия, другие – рекомендуют концентрации в 2 раза меньше (12 500 ppm).

При этом в составе APF-гелей концентрация фторида всегда идет только 12 500 ppm, что связано с потенциальным риском проглатывания геля. Существует огромное количество англоязычных и русскоязычных научных исследований, которые подтверждают безопасность применения 5,0% фторида натрия у детей от 1 года (но при этом важно, чтобы не было избыточного поступления фтора с питьевой водой). Ниже мы приведем схемы, которые регулируют частоту фторирования зубов у детей и взрослых – в зависимости от риска развития кариеса.

Схемы фторпрофилактики кариеса зубов, одобренные СтАР (Стоматологической ассоциацией России):

Изменения в организме детей при фторировании зубов  –

Проведенное у детей в возрасте 3-4 лет клиническое исследование показало, что после использовании лака «Colgate Duraphat» (содержит 5% фторид натрия = 22 600 ppm) – наблюдалось статистически значимое увеличение содержания фтора в моче. Так, в собранном за 6 первых часов с момента нанесения фтористого лака количестве мочи – содержание фтора составило 0,20 мг (источник). Берется именно такой промежуток времени, т.к. большая часть этого лака сохраняется на зубах только в течение 6-ти часов. Следовательно, по истечении этого времени – содержание фтора в моче будет близко к естественным значениям.

У детей до 13-15 лет с мочой выводится примерно 50% поступившего в организм фтора, поэтому для расчета суточного потребления фтора ребенком этот показатель умножают на 2,0 (остальная значительная часть фтора выводится потовыми железами). Что касается содержания 0,20 мг фтора в объеме мочи, собранном за 6 часов, то умножив этот показатель на 2,0 и добавив сюда примерный объем фтора, который ребенок может дополнительно получить с питьевой водой и продуктами питания – получается следующая картина…

Берем самую младшую возрастную категорию детей, у которых разрешен к применению Colgate^® Duraphat 22 600 ppm. Получается, что у детей 2-4 лет нормальное суточное потребление фтора 0,7-0,8 мг сутки, а допустимая безопасная верхняя граница потребления составляет 1,3-1,5 мг сутки (см. таблицу 1). Получается, что после использования фтористого лака суточное потребление фтора ребенком останется в пределах безопасных значений – при условии нормального содержания фтора в питьевой воде.

Нормы потребления фтора у детей от 0 до 19 лет  –

Национальной академией наук США, а также Агентством по охране окружающей среды США (USEPA) – были рекомендованы следующие дозы потребления фтора, которые считаются безопасными для здоровья в общем и для развития флюороза в частности. Эти же цифры подтверждает и Европейская академия детской стоматологии (EAPD).

Таблица 1  –
рекомендуемая общая дневная доза фтора для детей от 0 до 19 лет. Ссылка на научную публикацию (Источник)

Кроме того, чтобы снизить риск превышения потребления фтора в день обработки зубов фтористым лаком – желательно поить ребенка только водой, пропущенной через осмотический или угольный фильтр, т.к. известно, что такие фильтры задерживают до 84% фтора в воде (это доказано исследованиями Brown M.D. и Aaron G., публикация в журнале «Pediatr.Dent» за 1991 год).

→   Содержание фтора в питьевой воде по регионам России

Безопасность фторирования у малышей 12-15 месяцев  –

В клиническом исследовании (источник) применялся лак с содержанием 5% фторида натрия (22 600 ppm F-). Проводилось измерение содержания фтора в моче в течение 5 часов после нанесения фтористого лака на зубы у 6 малышей в возрасте от 12 до 15 месяцев. Мочу извлекали из одноразовых подгузников, измеряли путем быстрой диффузии и экстраполировали на уровни в плазме крови. Средняя концентрация фтора в плазме крови составляла 13 мкг/л (SD 9 мкг/л) во время процедуры, а в течение 5 часов после процедуры – 21 мкг/л (SD, 8 мкг/л).

Среднее пиковое содержание фтора в плазме крови после обработки зубов – составило 57 мкг/л (SD 22 мкг/л). Таким образом, сохраненный фторид был в 253 раза ниже, чем острая токсическая доза 5 мг/ на кг массы тела. Кроме того, исследователи искали признаки нефротоксичности, наличие которой при использовании лака с 5,0% фторидом натрия также не было обнаружено.

Важно: в данном исследовании применялся фтористый лак, который требовал подсушивания поверхностей зубов до и после его нанесения. Как следствие – при взаимодействии такого лака со слюной часть фторида безусловно проглатывалась. Но при применении у детей младшего возраста более современных лаков, которые не требуют подсушивания зубов (т.к. лак застывает от самого контакта со слюной) – проглатываемая доза фторида будет значительно ниже и, соответственно, содержание фтора в моче и плазме крови будет еще ниже, чем в данном исследовании. Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. The European Academy of Paediatric Dentistry (USA),
3. National Library of Medicine (USA),
4. The National Center for Biotechnology Information (USA),
5. https://www.colgate.com/,
6. «Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство» (Леонтьев В.К.).