Местная анестезия в стоматологии: отзывы

Из этой статьи Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, стаж более 20 лет.

Местная анестезия – это вид обезболивания в стоматологии, при котором в ткани вводится раствор анестетика, блокирующий чувствительность нервных окончаний и передачу болевых импульсов по чувствительным (афферентным) нервным волокнам. Вариантами проведения местного обезболивания в стоматологии являются – инфильтрационная, проводниковая или аппликационная анестезия.

Для проведения местной анестезии в стоматологии используются лекарственные средства, называемые термином «местные анестетики». На сегодняшний день лучший анестетик в стоматологии – это 4% артикаин (например, Ультракаин), к которому для увеличения силы и продолжительности анестезии могут добавлять еще и вазоконстрикторы. Реже используются – мепивакаин и лидокаин.

Местная анестезия в стоматологии  –

Самый первый местный анестетик в стоматологии – это новокаин, но он не позволял добиться выраженной анестезии и практически не обезболивал воспаленные ткани. Позже появился лидокаин, который по эффективности в 2-2,5 раза сильнее новокаина, но и он не позволяет добиться большой глубины и продолжительности анестезии (особенно при лечении пульпита). Настоящая революция произошла с появлением анестетиков на основе артикаина гидрохлорида.

Самые популярные местные анестетики в стоматологии на основе артикаина – это Ультракаин, Убистезин, Септанест и другие. Для еще большего увеличения глубины и продолжительности анестезии к артикаину добавляют «вазоконстрикторы», которые сужают кровеносные сосуды в месте инъекции препарата (чем уменьшают скорость его вымывания из тканей). В качестве вазоконстриктора чаще всего используется эпинефрин – в концентрации 1:100 000 или 1:200 000.

Местная анестезия при лечении и удалении зубов  –

Если раньше новокаин и лидокаин выпускались в виде флаконов и ампул, а инъекции с этими препаратами выполнялись при помощи обычных одноразовых шприцов по 5,0 мл – сейчас все современные анестетики выпускаются в виде одноразовых карпул (картриджей). Каждая карпула содержит 1,7 или 1,8 мл анестетика, и перед анестезией она вставляется внутрь специального карпульного шприца. Далее в носик шприца ввинчивается очень тонкая игла – после чего шприц готов к работе.

Как выглядит карпульный шприц в сборе:

Карпула анестетика и специальная игла:

Стоимость карпульных анестетиков и анестезии:

Себестоимость 1 карпулы анестетика на 2024 год составит от 70 до 160 рублей. Именно по такой цене сейчас закупают анестетики стоматологические клиники. Полная стоимость проводниковой или инфильтрационной анестезии при лечении зубов в стоматологической клинике – составит не менее 500-600 рублей. А вот аппликационная анестезия обойдется – от 100 до 180 рублей.

Самым дорогим и качественным анестетиком является Ультракаин – себестоимость 1 карпулы этого анестетика около 130-160 рублей. Самые дешевые анестетики с артикаином имеют российское происхождение (например, «Артикаин Бинергия») – их стоимость около 70 рублей за 1 карпулу, и ниже я еще позволю себе прошипеть несколько слов об их качестве. Средний ценовой сегмент – качественные анестетики иностранного производства, например, Убистезин, Артикаин Инибса, Септанест…

Важно: обезболивание при лечении и удалении зубов в стоматологии – входит в программу гарантий фонда медицинского страхования. Поэтому анестезия в государственных стоматологических поликлиниках должна проводиться бесплатно, но только при использовании лидокаина. И только при аллергии на лидокаин – вам будут обязаны бесплатно поставить анестетик с артикаином (иностранного или российского производителя). Далее мы расскажем про виды анестезии в стоматологии.

Виды анестезии в стоматологии – инфильтрационная, проводниковая, аппликационная

Местная анестезия может быть аппликационной, инфильтрационной или проводниковой. При лечении и удалении всех зубов на верхней челюсти, а также резцов, клыков и премоляров на нижней челюсти – используется инфильтрационная анестезия. При стоматологических вмешательствах в области 6-7-8 нижних зубов – проводниковая анестезия (мандибулярная или торусальная).

Аппликационная анестезия.

Глубина обезболивания – от 1 до 3 мм (это зависит от степени кератинизации эпителия слизистой оболочки, и чем она выше, тем меньше проникновение анестетика). Аппликационная анестезия в стоматологии используется только для обезболивания слизистой оболочки полости рта. Стоматологи чаще всего для этого используют «Xylonor Gel» (содержит 5% лидокаин), либо 10% лидокаин-спрей.

Этот вид анестезии часто используется у детей, чтобы предварительно обезболить место вкола иглы, а также для удаления подвижных молочных зубов. Среди других показаний – обезболивание при удалении зубного камня, а также для уменьшения повышенного рвотного рефлекса. За исключением самого последнего показания – для аппликационной анестезии желательно использовать именно гель, т.к. его можно локализовать на конкретном участке слизистой.

Инфильтрационная анестезия.

Инфильтрационная анестезия в стоматологии – это самый простой в исполнении вариант анестезии. Анестетик вводится под слизистую оболочку в области переходной складки (т.е. в проекции верхушек корня зуба). При использовании артикаина и лидокаина – инфильтрационная анестезия на верхней челюсти наступает всего за 1-2 минуты. На нижней челюсти эффект развивается всегда чуть медленнее – примерно за 3 минуты, что связано с более плотным типом кости.

Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти  –

На верхней челюсти также используются и другие варианты инфильтрационной анестезии – небная анестезия, резцовая анестезия. Они применяются для обезболивания слизистой оболочки неба, например, при удалении верхних зубов. Наверное, это самые опасные виды местной анестезии, т.к. на небе (включая область резцового сосочка) – проходят очень крупные артерии, и поэтому весьма вероятен риск внутрисосудистого введения анестетика. В этом случае можно получить высокий риск сосудистых и токсических реакций. 

При проведении резцовой и небной анестезии всегда нужно выполнять «аспирационную пробу» – для избежания внутрисосудистого введения анестетика. Если вдруг эту статью читают не только любопытные пациенты, но и какой-нибудь студент – есть один нюанс, который сразу позволяет понять, что вы попали в сосуд (даже без выполнения аспирационной пробы). В этом случае при давлении на поршень шприца можно увидеть резкое побеление слизистой оболочки, а если прекратить введение – слизистая приобретает нормальный цвет, и наоборот.

Проводниковая анестезия.

Проводниковая анестезия – в стоматологии используется чаще всего только для обезболивания 6-7-8 нижних зубов. Т.к. если при удалении и лечении этих зубов провести обычную инфильтрационную анестезию, то из-за большого объема и высокой плотности кости в этой зоне – анестетик просто не сможет проникнуть достаточно глубоко (соответственно, пациент тогда будет испытывать боль).

Для обезболивания 6-7-8 нижних зубов используются следующие виды проводниковой анестезии – торусальная анестезия и мандибулярная анестезия. Точка вывода анестетика находится примерно по середине внутренней поверхности ветви нижней челюсти (см. видео ниже). Эффект развивается в течение 3-5 минут. Главный критерий эффективности – выраженное онемение половины нижней губы, а также опционально – еще и половинки языка, и небольшого участка щеки.

Проводниковая анестезия на нижней челюсти  –

Если после проводниковой анестезии на нижней челюсти – онемение половины губы слабое или вовсе отсутствует, то значит доктор промахнулся и не смог вывести анестетик вблизи нижнелуночкового нерва (именно этот нерв проходит по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, обеспечивая болевую чувствительность зубов этой половины нижней челюсти). Этот вид анестезии является самым сложным на общем стоматологическом приеме, и далеко не все врачи уверенно ей владеют.

Существуют и другие виды проводниковой анестезии, например, туберальная анестезия на верхней челюсти. С появлением высоко эффективных анестетиков на основе артикаина – исчез любой смысл в проведении туберальной анестезии (она была актуальной, когда мы работали новокаином). Сейчас этот вид анестезии не только бесмысленен, но и опасен, т.к. есть высокий риск внутрисосудистого введения анестетика. А вот инфраорбитальная анестезия для хирурга-стоматолога – очень полезный навык, особенно когда нужно вскрыть огромный гнойный абсцесс.

Инфильтрационная и проводниковая анестезия (видео)

 

Введение 1 полной карпулы анестетика должно занимать не менее 40-45 секунд. Это связано с риском внутрисосудистого введения и, следовательно, с возможным токсическим воздействием. Также это связано и с вазодилятирующим действием артикаина, благодаря которому он способен резко понизить артериальное давление у пациента (при условии внутрисосудистого введения).

Местные анестетики в стоматологии  –

На данный момент наиболее современными анестетиками в стоматологии считаются препараты на основе артикаина гидрохлорида. Выше мы уже говорили, что к этой группе относятся в том числе и Ультракаин, Убистезин, Септанест и другие. Анестетики с артикаином превосходят по эффективности Лидокаин – в 2 раза, а Новокаин – в 5-6 раз. Что касается длительности анестезии, то она будет зависеть от концентрации вазоконстриктора в составе препарата.

Вазоконстрикторы вызывают спазм сосудов в зоне инъекции анестетика. В результате уменьшается капиллярный кровоток, а значит и скорость вымывания анестетика из тканей (все это приводит к увеличению глубины и продолжительности анестезии). В качества вазоконстриктора чаще всего используется эпинефрин – в концентрациях 1:100 000 или 1:200 000, но для пациентов групп риска существует форма выпуска и вовсе без содержания вазоконстриктора.

Наиболее часто используемые анестетики:

Ультракаин.

Не побоюсь выглядеть предвзято, но это лучший анестетик для обезболивания в стоматологии. Выпускается он компанией «Sanofi-Aventis» (Франция), и именно этой компании принадлежит патент на разработку и синтез молекулы артикаина. Т.е. Ультракаин – это оригинальный препарат артикаина, и все остальные подобные препараты (Убистезин, Септанест, Артикаин Инибса и др.) – являются только его дженериками. Причем их формула неидентична оригинальному препарату.

Формы выпуска ультракаина  –

Артикаин Инибса.

Содержит 4% артикаин (производитель Испания). Существуют 2 формы выпуска – с концентрацией эпинефрина 1:100 000 или 1:200 000. По составу активных компонентов «Артикаин Инибса» – ничем не отличается от оригинального артикаина под брендом «Ультракаин». И даже содержание консерванта практически идентичное (карпула 1,8 мл содержит – 0,9 мг метабисульфита натрия).

Септанест.

Септанест в стоматологии применяется очень давно. Производитель – компания «Septodont» (Франция). На сегодняшний день существуют 2 формы выпуска – с концентрацией эпинефрина 1:100 000 и 1:200 000. От представленных выше анестетиков с артикаином отличается одной неприятной особенностью – в нем есть не один, а сразу 2 консерванта. В 1 карпуле анестетика объемом 1,7 мл содержится консервантов – 0,85 мг дисульфита натрия и 0,425 мг эдетата натрия (ЭДТА).

Септанест – инструкция по применению (PDF)

Убистезин.

Анестетик Убистезин (инструкция по применению) – это хороший анестетик на основе 4% артикаина, который выпускается немецкой компанией «3М». Существует 2 формы выпуска – «Убистезин форте», который содержит 1:100 000 эпинефрина, а также обычный «Убистезин» с концентрацией эпинефрина 1:200 000. В сравнении с оригинальным артикаином – Убистезин содержит на 15% больше консервантов (1,02 мг метабисульфита натрия в карпуле 1,7 мл).

Артикаин-Бинергия (Россия).

Производитель – «Армавирская биологическая фабрика», которая подсуетилась на волне импортозамещения и начала штамповать анестетики с артикаином. Я не знаю, что не так с этими анестетиками. Может быть там не лады с соотношением оптических изомеров артикаина (R- и S-энантиомеров). Может быть они не соответствуют оригинальному артикаину – по pH раствора, либо по качественному и количественному составу примесей, либо по всем параметрам сразу.

Пациенты жалуются на более высокую болезненность при введении анестетика (в сравнении с другими препаратами). Глубина и продолжительность анестезии – тоже не соответствуют в полной мере оригинальному Ультракаину. По 5-ти бальной шкале – я бы оценил Артикаин-Бинергия только на 1-2 балла.

Местные анестетики без добавления вазоконстрикторов и консервантов  –

Мы взяли 3 основных анестетика, не содержащих вазоконстрикторы, и сравнили их эффективность (анестетики расположены в порядке увеличения эффективности).

2% лидокаин → 3% мепивакаин → Ультракаин Д

Лидокаин.

Лидокаин является самым слабым из современных анестетиков (из тех, что не содержат вазоконстриктор). Если оценить его эффективность по 5-ти бальной шкале, то она будет соответствовать 3-4 баллам. Если же смотреть предметно по типу стоматологического вмешательства, то для удаления зубов она будет – на 4 балла, а для лечения кариеса и пульпита – только на 3 балла.

Мепивакаин 3%.

Этот анестетик немного сильнее 2% лидокаина, но значительно слабее 4% артикаина. Этот анестетик может понадобиться только в одном случае – при наличии у пациента аллергии на артикаин. Продается под брендами «Скандонест», «Мепивастезин», «Скандинибса». Нужно отметить, что мепивакаин обладает небольшим собственным сосудосуживающим эффектом (даже без добавления вазоконстриктора). По 5-ти бальной шакале – эффективность анестезии можно оценить на твердые 4 балла, а ее длительность составит – до 20 минут при инфильтрационной анестезии, а также до 40 минут при проводниковой анестезии.

Т.е. под 3% мепивакаином уже можно попытаться провести лечение пульпита, но при условии, что у пациента не слишком низкий порог болевой чувствительности. Также нужно учитывать, что после наступления анестезии – хорошее обезболивание пульпы будет наблюдаться только в течение первых 10-12 минут. Но этого времени достаточно, чтобы успеть расширить кариозную полость и произвести удаление нерва (это самые болезненные моменты в лечении пульпита).

Скандонест – инструкция по применению (PDF)

Ультракаин Д.

Содержит только 4% артикаин и физраствор, т.е. в нем нет ни эпинефрина, ни консервантов. Эффективность анестетика Ультракаин Д – можно оценить на 4-5 баллов. Если смотреть предметно, то при инфильтрационной анестезии (в области всех зубов верхней челюсти + зубов нижней челюсти по премоляры включительно) – эффективность будет на 4-5 баллов. При проводниковой анестезии в области 6-7-8 зубов нижней челюсти – эффективность чаще всего только 4 балла.

Длительность хорошего обезболивающего эффекта при инфильтрационной технике анестезии – 20 минут. При проводниковой технике анестезии – до 35-40 минут.

Ультракаин Д – инструкция (PDF)

Важно: т.к. перечисленные выше анестетики не содержат вазоконстрикторы, то, соответственно, в них будут отсутствовать и консерванты (дисульфита натрия, метабисульфита натрия). Добавление сульфитов в раствор анестетиков – бывает необходимым только при наличии в их составе вазоконстриктора, т.к. при отсутствии консервантов они быстро разлагаются на свету.

Через сколько проходит анестезия зуба  –

То, через сколько проходит анестезия – зависит от множества факторов. Например, от типа анестетика и его объема, от техники анестезии (инфильтрационная или проводниковая), от порога болевой чувствительности у пациента, от скорости регионального кровотока, а также применительно к проводниковой анестезии – от навыков врача. Многое зависит и от типа вмешательства, т.к. лечение пульпита потребует намного более сильной анестезии, чем простое удаление зуба.

Возьмем самый сильный анестетик – Ультракаин ДС-форте или его аналоги (4% артикаин с концентрацией эпинефрина 1:100 000). При инфильтрационной анестезии – полная безболезненность будет наблюдаться в течение 70 минут, а при проводниковой анестезии – около 90 минут. При этом вы должны понимать, что онемение мягких тканей будет сохраняться более продолжительное время – до 170 и до 210 минут, соответственно (но в этот период глубины анестезии уже не будет достаточно для безболезненного лечения или удаления зуба).

Сколько действует анестезия зуба, если мы возьмем чуть менее сильный анестетик (4% артикаин с концентрацией эпинефрина 1:200 000) – «Ультракаин ДС» или его аналоги. При инфильтрационной анестезии – полная безболезненность стоматологического вмешательства будет наблюдаться около 40 минут, а при проводниковой анестезии – около 70 минут. Собственно онемение мягких тканей будет ощущаться дольше (примерно до 150 и до 180 минут, соответственно).

Какой анестетик подойдет вам – резюме

• Если вы здоровый человек  –
  и у вас нет острых и хронических заболеваний, то вам можно смело ставить анестетики с содержанием эпинефрина в концентрации 1:100 000 (например, «Ультракаин ДС-форте» или «Убистезин форте»). Человеку весом около 70 кг – можно поставить до 7 карпул такого анестетика включительно, но обычно требуется всего одна карпула, либо даже её половина.

  Однако такие сильные анестетики лучше использовать для продолжительных вмешательств, и/или вмешательств, требующих большой глубины анестезии (например, для лечения пульпита, либо  удаления 6-7-8 зубов на нижней челюсти). При непродолжительных вмешательствах, для удаления зубов под инфильтрационной анестезией – лучше всего использовать анестетики с артикаином и низким содержанием эпинефрина 1:200 000.

• При бронхиальной астме или высокой аллергичности  –
  в качестве консерванта в анестетиках используется «дисульфит натрия», а в некоторых опционально есть еще и ЭДТА (они нужны для стабилизации эпинефрина). У пациентов с бронхиальной астмой и высокой чувствительностью к препаратам серы – должны использоваться анестетики без содержания консервантов. Лучше всего «Ультракаин Д», но подойдет и 3% мепивакаин.

• При заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете  –
  нежелательно использовать анестетики с вазоконстриктором. Оптимальный выбор – анестетик «Ультракаин Д», 3% мепивакаин, а при отсутствии выбора (например, в государственной стоматологии) – может подойти 2% лидокаин.

• Если у вас повышенное давление и заболевание сердца  –
  при гипотонии, либо умеренной гипертонии и компенсированных заболеваниях сердца – оптимальным выбором будут анестетики с низкой концентрацией эпинефрина 1:200 000 (например, «Ультракаин ДС» или «Убистезин»). Но если планируется только краткосрочное вмешательство – можно обойтись анестетиками и вовсе без эпинефрина – «Ультракаин Д» или 3% мепивакаин.

  При тяжелой гипертонии, декомпенсированных заболеваниях сердца – необходимо применять анестетики, которые полностью не содержат вазоконстриктор («Ультракаин Д», 3% мепивакаин). При желудочковых нарушениях ритма – используется 2% лидокаин.

→   Самые сильные анальгетики от зубной боли

Анестезия в стоматологии при беременности и грудном вскармливании  –

Один из самых частых вопросов – можно ли лечить зубы беременным с анестезией. Анестезия в стоматологии при беременности и грудном вскармливании – действительно имеет свои особенности. Самыми безопасными для беременных женщин являются 2 анестетика линейки «Ультракаин».

Лучший анестетик для здоровой беременной женщины:

Если планируется короткое вмешательство – около 20 минут, то «Ультракаин Д» будет предпочтительнее (на указанное время он обеспечит хорошую глубину анестезии, которая потом будет постепенно уменьшаться). Ультракаин Д – не содержит не только эпинефрина, но и консерванта, и поэтому он имеет максимальный профиль безопасности – как с точки зрения аллергической реакции, так и развития сердечно-сосудистых осложнений (24stoma.ru).

Но если у беременной женщины планируется более продолжительное вмешательство, если речь идет о стоматологическом вмешательстве на фоне воспаления, если речь идет о лечении пульпита (особенно в области моляров нижней челюсти), то во всех этих случаях желательно использовать анестетик «Ультракаин ДС». Добавление в состав низкой дозировки эпинефрина 1:200 000 – позволяет значительно увеличить не только длительность, но и глубину анестезии.

Добавление вазоконстриктора (эпинефрина) – позволяет не только усилить анестезию, но и снизить пиковую концентрацию анестетика в крови, что в еще большей степени уменьшит влияние анестетика на плод, а также уменьшит его попадание в грудное молоко. Препараты с эпинефрином противопоказаны беременным только при наличии гипертонии (давлении выше 130/80 мм рт.ст.), а также при хронической гипоксии плода.

Почему не стоит применять Мепивакаин у беременных  –

Некоторые врачи используют для обезболивания у беременных анестетики на основе 3% мепивакаина (например, 3% Скандонест). Такие анестетики не содержат ни эпинефрина, ни консерванта, но, тем не менее, применять их у беременных и кормящих – крайне нежелательно. Мепивакаин в 1,5 раза токсичнее артикаина, но эта величина усугубляется еще больше тем, что на фоне беременности у женщин происходит снижение активности микросомальных ферментов печени.

Т.е. у беременных значительным образом снижена скорость биотрансформации лекарственных препаратов в печени, а также скорость их выведения из организма. Как вы понимаете – все это повышает вероятность развития системного воздействия анестетика на организм (токсического эффекта). Надеемся, что наша статья на тему: Местная анестезия при лечении зубов – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Местная анестезия в стоматологии» (Баарт Ж.),
5. «Клиническая фармакология для стоматологов» (Вебер, Оковитый).