Общий наркоз и седация в стоматологии

Из этой статьи Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, стаж более 20 лет.

Общий наркоз в стоматологии – является альтернативой местной анестезии, но в отличие от последней – он протекает с выключением сознания и полной потерей болевой чувствительности. Чаще всего удаление и лечение зубов под общим наркозом проводят у детей до 5 лет – из-за поведения ребенка и невозможности в такой ситуации провести какую-либо терапию. У взрослых лечение и удаление зубов под общим наркозом проводится – либо из-за панического страха перед вмешательством, либо из-за непереносимости всех местных анестетиков.

Седация в стоматологии – занимает среднее положение между местной анестезией и общим наркозом, но в данном случае пациент находится на грани сна, продолжая при этом реагировать на вербальные раздражители (например, на просьбу врача открыть рот). Лечение зубов под седацией – это отличный вариант как для детей, так и для взрослых. Нужно отметить, что седация и наркоз предполагают использование одинаковых препаратов, однако после седации пациенты чувствуют себя всегда намного лучше, т.к. здесь используются меньшие дозы препаратов.

Наркоз и седация проводятся врачом-анестезиологом  –

Кроме того, стоматология под седацией вообще не имеет противопоказаний – в то время как к общему наркозу существует обширный список противопоказаний. В детской стоматологии общий наркоз противопоказан при – 1) острых заболеваниях верхних дыхательных путей, а также обострении хронических, 2) острых заболеваниях печени и почек, или обострении хронических, 3) при сахарном диабете и заболеваниях сердечно-сосудистой системы – в стадии декомпенсации, 4) при рахите, 5) при повышенной температуре тела, 6) при полном желудке,  а также при остром стоматите, гемофилии, затруднении носового дыхания.

Настоящий ингаляционный или внутривенный наркоз в стоматологии применяется достаточно редко, т.к. это не оправдано – как с точки зрения продолжительности вмешательства, так и количества побочных эффектов. Общий наркоз будет показан, если планируемое время вмешательства составит от 1 до 3 часов. Т.к. в большинстве случаев планируются менее продолжительные вмешательства – в 90% случаев при лечении и удалении зубов применяется именно седация.

Седация в стоматологии для детей и взрослых  –

Как мы уже сказали выше – седацией называют общее сильное успокоение пациента, при котором он находится на грани сна. Во время седации пациент в состоянии выполнить по просьбе врача простые действия (например, открыть рот) – хотя потом пациенты ничего этого не помнят. Большим плюсом является то, что седация не имеет противопоказаний и значительно легче переносится.

Удаление и лечение зубов под седацией намного безопаснее, чем под общим наркозом. Например, седация может проводиться пациенту хоть каждый день (без вреда для здоровья), а смертность от нее отсутствует. Пациент просыпается всего через несколько минут после окончания введения препарата, причем все пациенты сразу же хорошо ориентируются в пространстве и нормально передвигаются. Седация проводится ингаляционным или внутривенным путем, либо с помощью их комбинации.

Ингаляционный путь введения не слишком удобен при вмешательствах в полости рта. Самый бюджетный вариант ингаляционной седации – это применение закиси азота, намного более эффективен препарат Севоран (севофлуран). Но если последний уже сразу обладает как седативным, так и обезболивающим действием, то к закиси азота в любом случае еще придется добавлять либо местную анестезию, либо наркотический анальгетик. Самый современный вариант седации – это внутривенная седация препаратами Мидазолам и Пропофол (диприван).

Препараты для внутривенной седации  –

Из всех возможных препаратов для внутривенной седации именно Мидазолам и Пропофол – являются самыми современными и безопасными. Их введение вызывает угнетение сознания уже через 20-40 секунд. Если пациенту планируется проведение пломбирования зубов под седацией, то очень часто предварительно делают премедикацию раствором димедрола (особенно это важно у детей). Последний способствует резкому уменьшению слюноотделения, что очень важно для проведения качественного пломбирования зубов.

• Мидазолам  –
  относится к классу бензодиазепинов, и ему лучше отдавать предпочтение при кратковременных вмешательствах. Этот препарат обладает несколькими преимуществами. Во-первых – это самый короткодействующий бензодиазепин, что позволяет анестезиологу сделать седацию максимально управляемой. Анестезиолог будет постоянно добавлять небольшие порции препарата в процессе лечения или удаления зубов.

  Второе преимущество – пациенты во время неглубокой седации мидазоламом способны даже общаться с врачом во время лечения, выполнять его команды, но после окончания лечения вообще не помнят, что лечение проводилось. Т.е. у пациента не остается в памяти ничего с момента внутривенного укола и до выхода из седации. Минус – относится к препаратам из «списка B», соответственно требует лишних разрешительных документов.

• Пропофол (Диприван)  –
  это снотворное средство, которое предназначено для внутривенного введения. Является достаточно дорогим препаратом, поэтому в России применяется не очень часто (хотя в мире это один из самых популярных препаратов). Пробуждение после седации пропофолом происходит быстрее и с меньшими остаточными реакциями, чем после большинства других препаратов.

Важно: нужно отметить, что седация и анальгезия не являются одним и тем же. Седация подразумевает выключение страха и тревожности, и при этом пациент будет находиться в сознании (на грани сна). При этом, если планируется болезненное вмешательство, то пациент под классической седацией закисью азота, пропофолом или мидазоламом – будет чувствовать боль. Поэтому в чистом виде эти препараты используются только при тех вмешательствах, которые не способны причинить боль. В остальных случаях к ним добавляют анальгетики.

Поэтому стоит разделять «обычную седацию» и «седацию с анальгезией». Первая позволяет справиться только со стрессом и страхом перед стоматологическим вмешательством, вторая – направлена в том числе и на обезболивание. Для достижения обезболивания внутривенные препараты для седации комбинируют, например, с кетамином. Либо может сразу использоваться такой ингаляционный препарат как Севоран (Севофлуран), который обладает сразу и седативным, и обезболивающим действием (24stoma.ru).

Общий наркоз и седация в стоматологии у детей – отзывы

Лечение зубов под седацией у детей возможно в любом возрасте. Анестезиолог подбирает препарат для седации, исходя из возраста ребенка, его двигательной активности, уровня агрессивности. Когда требуется только седация (без обезболивания) – у детей любого возраста лучше применять Пропофол. Если требуется седация с обезболиванием – применяют комбинацию пропофола с кетамином, либо препарат для ингаляционного наркоза Севоран.

Отдельно отметим, что для детей грудного возраста ингаляционный наркоз Севораном не используется, и поэтому тут будет показан либо чистый Пропофол, либо комбинация пропофола с кетамином. Седация в стоматологии у детей имеет самые положительные отзывы у родителей, позволяя нейтрализовать страх ребенка перед вмешательством, а также санировать всю полость рта – чаще всего только за 1 посещение стоматолога. Однако при необходимости продолжительных вмешательств предпочтение будет отдаваться общему наркозу, либо иногда их комбинации.

Седация в стоматологии у детей: видео
(видео 1 – поведение ребенка при неглубокой седации и выходе из нее; видео 2– проведение внутривенной седации).

Удаление и лечение зубов под общим наркозом  –

Общий наркоз в стоматологии может быть ингаляционным и внутривенным. Для ингаляционного наркоза в стоматологии чаще применяется его масочный или назофарингеальный варианты – с закисью азота, ксеноном, изофлураном и севофлураном (севораном). Недостатки закиси азота – недостаточная степень обезболивания и часто невозможность достичь хирургической стадии наркоза, а также мышечного расслабления пациента. Наркоз ксеноном и севораном обладает хорошей скоростью вхождения и выхода из наркоза, выраженным обезболивающим действием – в сравнении с закисью азота. 

Ксенон вообще считается одним из лучших препаратов для ингаляционного и внутривенного наркоза. Севоран имеет приятный запах и уже после одного вдоха пациенты засыпают, а через 15 минут после окончания подачи газа – пациенты уже в состоянии логически думать и передвигаться без посторонней помощи. Для наркоза ксеноном и севораном требуется современная наркозно-дыхательная аппаратура, и поэтому стоимость такого обезболивания выше, чем при использовании закиси азота.

У взрослых помимо ингаляционного и внутривенного наркоза – возможен и вариант внутримышечного наркоза. Для этого может использоваться препарат Кетамин. После в/м инъекции наркоз наступает через 4–6 минут и длится до 1 часа, при этом возможно и повторное введение препарата. Тем не менее, следует учитывать, что общий наркоз при лечении зубов имеет большое количество противопоказаний (их мы перечислили в начале статьи).

Несколько хороших видео по проведению общего наркоза  –

Видео 1 – сначала проводится ингаляция кислородно-воздушной смеси + внутривенное введение Пропофола для выключения сознания (для введения в наркоз), и уже только после этого происходит интубация для проведения ингаляционного наркоза.

Видео 2 – проведение назотрахеальной интубации (с предварительным внутривенным введением Пропофола для выключения сознания и введения в наркоз).

Для введения в наркоз могут использоваться не только внутривенные препараты (типа пропофола). Введение в наркоз может проводиться и с помощью ингаляционной подачи Севофлурана/ Севорана – в качестве подготовки к назотрахеальной интубации. Последняя является самым безопасным методом интубации – без риска повреждения дыхательных путей и без риска аспирации. Но назотрахеальная интубация имеет смысл только при необходимости длительного по времени вмешательства.

Лечение зубов под общим наркозом: цена

На удаление и лечение зубов под общим наркозом – цена в Москве на 2024 год будет сильно отличаться в клиниках эконом-класса и клиниках средней ценовой категории. Разброс цен смотрите ниже.

Удаление зубов под общим наркозом: отзывы

В большинстве случаев удаление зуба под общим наркозом не несет значительной опасности для пациента в виду непродолжительного вмешательства. Однако изредка бывают случаи, когда удаление зуба превышает 1,5 часа (а это обычно максимальное время наркоза в стоматологии). Чаще всего это может быть при удалении ретенированных зубов мудрости или при случайной перфорации гайморовой пазухи при удалении верхних боковых зубов.

Удаление зуба под наркозом кроме всего прочего и более травматично для тканей. Ведь если доктор во время сложного удаления торопится, а ему нужно распилить зуб бормашиной или выпилить участок костной ткани (мешающий извлечению зуба или его обломка), то особенно не обращаешь внимание на перегрев кости во время работы бормашиной. А это уже приведет к однозначному воспалению лунки удаленного зуба. Поэтому оптимально проводить лечение и удаление все-таки под местной анестезией или седацией, а не под общим наркозом.

Минусы лечения зубов под наркозом: отзывы

У детей от 0 до 3 лет, а и иногда и в возрасте от 3 до 5 лет – седация и общий наркоз являются единственными способами санировать полость рта ребенка. Тем более, что в этом возрасте важнее всего хорошее краевое прилегание пломб к тканям зубов, а эстетическая составляющая только второстепенна. Поэтому небольшие эстетические агрехи не являются принципиальными. Но при лечении зубов у взрослых в эстетической зоне (в области передних зубов) – у пациентов достаточно высокие требования к эстетике, чего достаточно сложно добиться в условиях экономии времени.

Также экономия времени не позволяет качественно восстановить боковые поверхности зубов (контактные пункты в межзубных промежутках), правильно сформировать жевательную поверхность со всеми буграми и фиссурами. Невозможно добиться и хорошей изоляции зуба от слюны, т.к. использование коффердама в данном случае невозможно, а на качество композитных пломб влияет банально даже влажное дыхание пациента. Поэтому лечить зубы под наркозом (как бы вам не говорили, что качество не пострадает) – стоит только в самых крайних случаях. Потому что качество пострадает.

Кроме того, большинство заболеваний зубов (глубокий кариес, пульпит и периодонтит) лечится всегда в несколько посещений, причем длительность каждого посещения порой может превышать 1 час. В условиях наркоза, когда нужно полностью вылечить один или несколько зубов всего за 1 час – механическая обработка и пломбирование корневых каналов априори не могут быть проведены идеально. По статистике, корневые каналы даже в идеальных условиях пломбируются некачественно в 60-70% случаев.

Осложнения лечения корневых каналов  –

Все это однозначно приведет к развитию воспаления у верхушки корня зуба и необходимости перелечивания зубов или их удаления. В результате такого лечения пациенты часто получают – не слишком красивую пломбу, застревание пищи в межзубном промежутке, развитие кисты или появление свища с гноем (при лечении пульпита или периодонтита). Подробнее об осложнениях после некачественного лечения каналов читайте в статье: «Осложнения после лечения пульпита»

Осложнения после проведения общего от наркоза  –

Современные препараты для погружения пациента в сон, а также самое современное анестезиологическое оборудование, позволяющее мониторировать работу сердца и давление – позволяют утверждать, что наркоз сейчас настолько же безопасен, как и местная анестезия. По крайней мере статистика показывает одинаковую частоту осложнений при этих видах обезболивания. Мы уже говорили, что в стоматологии седация применяется гораздо чаще наркоза. Причем смертности от седации вообще не существует.

Пациенты после окончании седации через очень короткий промежуток времени становятся полностью работоспособными. Полноценный внутривенный и ингаляционный наркоз в этом плане, конечно, обладает большим количеством побочных эффектов и осложнений. Осложнения в процессе наркоза – это остановка сердца (как следствие передозировки препарата для наркоза, либо заболеваний сердечно-сосудистой системы), угнетение и остановка дыхания, а также рвота.

Но эти осложнения бывают крайне редко, т.к. сейчас почти повсеместно применяются современное оборудование для мониторирования состояния пациента, позволяющее адекватно и быстро реагировать на изменение состояния пациента. Кроме того, после выхода из наркоза могут наблюдаться – головокружение, развитие флебитов и тромбофлебитов, снижение давления, снижение частоты сердечных сокращений, галлюцинации, нервно-мышечное возбуждение, тошнота и рвота. Надеемся, что наша статья на тему: Лечение и удаление зубов под общим наркозом – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Общее обезболивание и седация в детской стоматологии» (Стош В.),
5. «Стоматологическая помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания» (Кисельникова Л.П.).