Опоясывающий лишай: симптомы и лечение

Из этой статье Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, стаж более 20 лет.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) – это заболевание вирусной природы, которое проявляется выраженным болевым синдромом, лихорадкой, а также высыпаниями сгруппированных герпетических пузырьков, которые часто следуют именно по пути определённого нерва. Возбудителем является вирус ветряной оспы (varicella zoster). Этот вирус относится к семейству герпесвирусов, и при первой встрече с организмом (чаще в молодом возрасте) – вызывает типичную ветряную оспу, т.е. ветрянку.

Мало кто знает, но у переболевших ветряной оспой людей – вирус не исчезает при выздоровлении, а сохраняется на всю жизнь в спящем состоянии в сенсорных ганглиях периферической нервной системы. Но у пожилых людей, при ослабленном иммунитете, ВИЧ-инфекции – вирус ветряной оспы способен активироваться и вызвать опоясывающий лишай (синоним – опоясывающий герпес). И по статистике этому подвержены до 20-30% от всех переболевших ветрянкой пациентов.

Как выглядит опоясывающий лишай: фото

Опоясывающий лишай – симптомы у пациента 35 лет. Высыпания располагаются в основном на туловище (чаще всего на уровне грудного отдела позвоночника). Высыпания как бы опоясывают половину туловища спереди и сзади – с чем и связано использование термина «опоясывающий».

Опоясывающий лишай на шее. На этом фото мы видим классическую везикулярную сыпь (т.е. пузырьки, заполненные прозрачным или мутным содержимым). А вот на предыдущей фотографии – высыпания имели вид папул (бугорков), и такие высыпания обозначаются уже как эритематозно-папулёзная сыпь.

Как мы уже сказали – вирус ветряной оспы сохраняется в спящем состоянии в сенсорных ганглиях периферической нервной системы, а именно – в межпозвонковых ганглиях, задних корешках спинного мозга, а также ганглиях черепных нервов. Реактивация вируса приводит к развитию ганглионеврита (это воспаление нервного ганглия с относящимися к нему нервными волокнами). Из сенсорных ганглиев вирус мигрирует по сенсорным нервным волокнам – туда, где много окончаний этих волокон, т.е. к поверхности кожи, но иногда и к слизистой оболочке. Там вирус проникает в эпителиальные клетки и начинает в них интенсивно размножаться, что и сопровождается появлением высыпаний на коже или слизистой оболочке.

Опоясывающий лишай имеет характерную особенность – это распределение герпетических высыпаний по так называемым «дерматомам». Дерматом – это участок кожи, сенсорная иннервация которого (т.е. чувствительность) осуществляется одним из спинномозговых нервов. У нас 31 пара спинномозговых нервов и, соответственно, вся поверхность тела человека (за исключением лица) – поделена на 31 дерматом. Поэтому распространение симптомов опоясывающего лишая (боли, высыпаний) именно в пределах конкретного дерматома – помогает врачу поставить диагноз без каких-либо дополнительных лабораторных исследований вроде ПЦР.

Высыпания на коже при опоясывающем лишае – односторонние (ограничены либо правой, либо левой половиной тела), обычно присутствуют только в одном дерматоме (намного реже – в 2-3 дерматомах). Хотя в 0,1% случаев бывает и атипичная форма – с двусторонними высыпаниями по всему телу.

Теперь можно снова посмотреть на фото в начале статьи. Можно сделать выводы, что опоясывающий лишай на туловище у мужчины – соответствует дерматому Т5, а случай опоясывающего лишая на шее – соответствует дерматомам С3-С4.

Опоясывающий лишай на лице.

Но опоясывающий лишай может возникнуть не только на теле, но и на лице, и даже – на слизистой оболочке полости рта. За чувствительную (сенсорную) иннервацию кожи лица, а также слизистой оболочки полости рта – отвечают уже не спинномозговые нервы, а черепные нервы. Прежде всего это тройничный нерв (n.trigeminus), а также в небольшой степени ещё и лицевой нерв (n.facialis). Т.к. ганглии этих черепных нервов способны поражаться вирусом ветряной оспы, то и по ходу сенсорных волокон этих нервов на лице и во рту – также могут возникать герпетиформные высыпания.

Опоясывающий лишай на лице. Высыпания локализованы по ходу глазной ветви (V1) тройничного нерва, а именно на коже лба, верхнего века, углов глаза. Опционально может поражаться конъюнктива глаза (об этом говорит покраснение склеры), а также роговица глаза – с развитием кератита.

Статистика по локализации поражений.

Более половины от всех случаев опоясывающего лишая – приходится на дерматомы, связанные со спинномозговыми нервами грудного отдела позвоночника (54% от всех случаев). Далее идут дерматомы, которые связаны со спинномозговыми нервами шейного отдела (20%). Чуть реже возникает опоясывающий лишай на лице (15%). Дерматомы, связанные со спинномозговыми нервами пояснично-крестцового отдела позвоночника (11%). При развитии опоясывающего лишая лечение у взрослых проводится одинаково – вне зависимости от зоны поражения.

Заразен ли опоясывающий лишай для окружающих  –

Если вы заболели опоясывающим лишаём, то вы не можете заразить именно этим заболеванием другого человека. Однако, если у вас есть высыпания на коже, то вы можете передать вирус ветряной оспы тому – кто еще не болел ветрянкой, либо не был вакцинирован от ветряной оспы. Но в этом случае у контактировавшего с вами человека разовьётся обычная ветрянка, а вовсе не опоясывающий лишай. Поэтому: заразен ли опоясывающий лишай для окружающих – зависит от окружающих.

Вы будете заразны для окружающих – с момента появления везикул (пузырьков) на коже, и вплоть до того момента как все высыпания покроются корочками. Жидкость в пузырьках кишит вирусными частицами. При локализованной форме опоясывающего лишая – передача вируса происходит через контакт с содержащейся в пузырьках жидкостью. Это может произойти не только при прямом контакте (при объятиях, рукопожатии и др.), но и опосредованно – при прикосновении к одежде, полотенцам, простыням или обивке мягкой мебели, на которые попала жидкость из пузырьков.

Людям с опоясывающим лишаём следует – прикрывать высыпания одеждой, не трогать и не чесать высыпания, а также часто мыть руки, чтобы предотвратить распространение вируса ветряной оспы. Как только все высыпания покроются корочками – заболевший человек перестанет быть заразным (в среднем это происходит через 2-3 недели, но у людей с ослабленным иммунитетом – иногда занимает и до 4 недель). Причём, если высыпания присутствуют на лице и/или слизистой оболочке полости рта – передать вирус можно также и через поцелуи.

Воздушно-капельный путь передачи.

Опоясывающий лишай заразен или нет, если говорить о передаче воздушно-капельным путём? При диссеминированной форме заболевания (когда высыпания распространены по всему телу) – передача вируса будет происходить в том числе и воздушно-капельным путём, а не только при контакте с жидкостью из высыпаний. В этом случае заражение может произойти, даже если вы просто находитесь с заболевшим человеком на соседних кроватях в одной комнате.

Симптомы опоясывающего лишая у взрослых  –

Средний возраст заболевших составляет от 43 до 53 лет. Симптомы опоясывающего лишая у взрослых – включают симптомы общей интоксикации (тошнота, слабость, головная боль, повышенная утомляемость), лихорадка, неврологические проявления в виде боли, жжения, зуда, нарушения чувствительности (ощущение холода или жара, онемения, покалывания или давления – без провоцирующего раздражителя), а также высыпания на коже, которые следуют по пути определенного нерва.

Выше мы уже говорили, что чувствительная иннервация нашего тела обеспечивается 31 парой спинномозговых нервов (24stoma.ru). Таким образом поверхность кожи поделена на 31 дерматом, и локализация болевого синдрома/ кожных высыпаний именно в границах определённого дерматома – это важный диагностический критерий опоясывающего лишая. Причём обычно поражается только 1 дерматом, реже – 2-3 дерматома.

Ещё один крайне важный диагностический критерий опоясывающего лишая – это односторонность поражения. В подавляющем большинстве случаев поражается только правая или левая половина тела, лица или даже полости рта. Двухстороннее поражение, распространение высыпаний по всему телу – встречается всего лишь в 0,1% от всех случаев (при диссеминированной форме заболевания).

Клинический случай (мужчина 26 лет).

Опоясывающий лишай (дерматомы Т4-Т5 слева). Обратился с жалобами на «жгучую сыпь», появившуюся примерно за 2 дня до обращения. Боль резко усиливалась при прикосновениях и трении о неё одеждой. Лихорадка, озноб и слабость – отсутствуют. Пациент в детстве переболел ветрянкой.

Тот же пациент (вид спереди). Высыпания на разных стадиях прогрессирования – тут и эритематозные папулы (напоминающие красные бугорки), и везикулы (в виде пузырьков, заполненных прозрачным или мутным содержимым). А также присутствует и небольшое количество корочек.

Со слов пациента – он не принимал лекарства, которые бы подавляли иммунитет, например, иммунодепрессанты или кортикостероиды. Также в анамнезе не было и заболеваний, являющихся маркерами иммунодефицитного состояния (ослабленного иммунитета). Тест на ВИЧ также был отрицательным. При постановке диагноза опоясывающий лишай – лечение у взрослых проводят системными противовирусными препаратами. Этому пациенту был назначен ацикловир (таб. по 800 мг – 5 раз/день, курс 7 дней). Выздоровление достигнуто без каких-либо осложнений.

Клинический случай (мужчина 61 год).

Двухсторонний, диссеминированный по всему телу опоясывающий лишай (поражены дерматомы Т2–Т3 – справа, дерматомы от С5 до Т1 – слева). Обращение спустя 2 дня с момента появления высыпаний. Появлению сыпи предшествовали – короткий период боли и зуда в этих областях, умеренная головная боль, температура тела 37,7°С.

Тот же пациент с опоясывающим лишаём. Диссеминированная форма заболевания – чаще всего поражает пациентов с лимфомой, пациентов с ослабленным иммунитетом. Интересно, что у этого пациента не было обнаружено ничего примечательного, чтобы говорило об иммунодефицитном состоянии.

Опоясывающий лишай – лечение у этого пациента проводилось с помощью таб. валацикловира (по 1000 мг каждые 8 ​​часов, т.е. 3 раза в день). Для купирования сильной острой боли использовался анальгетик из группы производных пропионовой кислоты (кетопрофен), а для усиления действия анальгетика – препарат габапентин, который также может применяться для лечения нейропатической боли у взрослых. Все эти препараты имеют рецептурный отпуск, и должны приниматься только по назначению врача. Достигнуто полное клиническое выздоровление, без осложнений.

Опоясывающий лишай: фото по стадиям развития

Но опоясывающий лишай – симптомы может иметь не только классические (о которых мы рассказали выше), но и порой совсем нестандартные. Например, заболевание может проявляться исключительно болевым синдромом, либо любой другой неврологической симптоматикой, но при этом – вообще без высыпаний на коже. И это, на самом деле, всегда представляет собой большую диагностическую проблему.

Например, могут вообще отсутствовать – лихорадка и др. симптомы интоксикации. А вид самих высыпаний на коже – у разных пациентов может очень сильно отличаться, например, это может быть и эритематозно-папулёзная сыпь, и везикулярная сыпь. Причём образующиеся на коже везикулы (пузырьки) – могут быть заполнены не только прозрачным, но и геморрагическим содержимым, т.е. будут иметь фиолетовый цвет.

Стадии развития, варианты высыпаний:

Ниже мы подробно распишем стадии развития опоясывающего лишая, а также покажем на фото варианты того – как могут выглядеть элементы сыпи.

2. Формирование эритемы (фото).

Уже после появления продромальных симптомов – в какой-то момент на коже появляется эритема, т.е. покраснение (в одном или нескольких дерматомах). В таких очагах (в пределах зоны покраснения) – может также присутствовать и ограниченный отёк кожи, что тактильно может ощущаться как уплотнение кожи.

Эритематозная стадия опоясывающего лишая. Название происходит от греч. слова «эритема», что означает – красный. Зона покраснения обозначает границы, в которых далее появятся высыпания.

Иногда уже на этом этапе могут появиться симптомы регионарной лимфаденопатии, что будет сопровождаться увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.

3. Образование эритематозных папул (фото).

Далее в очагах покраснения кожи формируется так называемая – эритематозно-папулёзная сыпь. Эритематозные папулы имеют вид бугорков красного цвета, которые возвышаются над поверхностью кожи. От везикул (пузырьков) – папулы отличаются тем, что внутри они не имеют полости, заполненные жидкостью. Пузырьки же почти всегда имеют тонкую покрышку, и поэтому их прозрачное или мутное жидкое содержимое – всегда хорошо различимо.

Опоясывающий лишай. В участках покраснения кожи образовались «папулы» (они имеют вид бугорков красного цвета). Такие высыпания носят название – «эритематозно-папулёзная сыпь».

И это тоже эритематозные папулы (ярко красного цвета, немного возвышающиеся над поверхностью кожи) – у пациента с опоясывающим лишаём.

Крупные эритематозные папулы при опоясывающем лишае.

Важно: среднее время между началом продромальной боли и появлением первых высыпаний на коже – составляет 2-3 дня (для опоясывающего лишая на теле), и всего 1-4 дня – при развитии опоясывающего лишая на лице. Элементы сыпи – обычно появляются не все сразу, а постепенно. Т.е. высыпания могут появляться волнами, добавляясь в течение нескольких дней, но это всегда происходит только в пределах зоны поражённого нерва/ нервов (т.е. в пределах одного дерматома или нескольких дерматомов).

В норме – эритематозные папулы достаточно быстро превращаются в пузырьки с прозрачным содержимым, но это уже следующая «везикулярная стадия». Но при атипичном развитии опоясывающего лишая – у пациента могут сформироваться только эритематозные папулы, а образования пузырьковых высыпаний – может вообще не происходить. А в ещё более редких случаях – при опоясывающем лишае может не быть вообще никаких высыпаний на коже (ни эритемы, ни папул, ни пузырьков), что максимально усложнит постановку диагноза.

4. Образование пузырьков (фото).

Для опоясывающего лишая характерны везикулярные высыпания. Везикулами называют небольшие пузырьки на коже или слизистых оболочках, заполненные жидким содержимым. Размеры пузырьков – обычно от 1 до 4 мм, а их содержимое сначала обычно прозрачное, но со временем мутнеет. У пациентов, принимающих антикоагулянты, или при тромбоцитопении – пузырьки могут быть заполнены геморрагическим содержимым (в этом случае они имеют фиолетовый цвет).

На этом этапе происходит усиление болевых ощущений, + сильнее увеличиваются лимфатические узлы. Боль может оставаться такой же, как и в продромальном периоде, но может и изменять интенсивность. Многие пациенты описывают боль как жгучую, пульсирующую или колющую по характеру. Боль может быть сильной/ слабой, постоянной/ редкой, она может усиливаться при прикосновении или трении высыпаний об одежду. Редко бывает только сыпь (без боли) – чаще у детей.

Опоясывающий лишай. Такой вариант высыпаний на коже называют термином – «везикулярная сыпь». Обратите внимание, что везикулы (пузырьки) – они возникают там, где перед этим возникла эритема (т.е. в границах покраснения кожи).

И это тоже опоясывающий лишай. Ярко выраженная эритема (покраснение), на фоне которой формируются небольшие пузырьки. Большинство пузырьков заполнено прозрачным содержимым, но некоторые – геморрагическим.

И это тоже опоясывающий лишай. В некоторых случаях могут образовываться пузыри значительных размеров.

Так выглядят везикулы, заполненные геморрагическим содержимым. Такое содержимое пузырьков обычно связано с наличием у пациента тромбоцитопении, либо с приёмом антикоагулянтов, и др.

5. Образование корочек (фото).

Образовавшиеся пузырьки со временем лопаются и подсыхают (покрываются корочками), причем этот процесс значительно ускоряется на фоне проводимого лечения. Корочки затем отпадают, оставляя после себя небольшую пигментацию. Боль и общие симптомы постепенно стихают по мере исчезновения высыпаний. В неосложнённых случаях – выздоровление завершается в течение 2-3 недель у детей и молодых людей, и в течение 3-4 недель – у пациентов старшего возраста.

Опоясывающий лишай (этап заживления). Ещё сохраняется эритема и небольшое количество корочек. На этом этапе все элементы сыпи «подсыхают».

Опоясывающий лишай. Этап заживления (формирования корочек) – макросъёмка.

Опоясывающий лишай. Двое суток с момента появления высыпаний по ходу глазного нерва. На лбу и верхнем веке можно увидеть пузырьки с мутным содержимым; другая часть пузырьков уже вскрылась с образованием корочек.

Следует учесть, что после исчезновения высыпаний – пациенту в качестве «подарка» может достаться не только поствоспалительная гиперпигментация, но и постгерпетическая невралгия. Последняя представляет собой большую проблему.

Осложнения (фото).

Важные факторы, замедляющие заживление высыпаний – это ослабленный иммунитет, а также присоединение вторичной бактериальной инфекции (высокий риск её развития есть у пациентов с атопическим дерматитом в анамнезе). Бактериальная инфекция может присоединиться, и если вы будете расчёсывать зудящую кожу. Имейте в виду, что с присоединением вторичной бактериальной инфекцией значительно возрастает риск образования рубцов.

Опоясывающий лишай, осложнённый вторичный бактериальной инфекцией. Срок высыпаний – 6 дней. Сильная боль, выраженные симптомы интоксикации, высокая температура, резкое увеличение и болезненность шейных, надключичных и подмышечных лимфатических узлов.

Тот же пациент (макросъёмка участка на боковой поверхности шеи). На фото – сгруппированные пузырьки, часть которых заполнена геморрагическим содержимым, присутствуют явления некроза тканей. Возраст пациента 22 года. Атопический дерматит – в анамнезе.

Ещё одно тяжелое осложнение – развитие постгерпетической невралгии (по разным источникам – ей подвержены от 9 до 34% пациентов с опоясывающим лишаём). Кроме того по данным исследований – у пациентов с диагнозом «опоясывающий лишай» возрастает и вероятность развития рака (в последующие годы у них обнаруживается в 2 раза больше случаев рака, чем у пациентов контрольной группы) – для всех возрастных групп и обоих полов.

При локализации поражения по ходу глазного нерва, а вернее его носоресничной ветви (n. nasociliaris) – возможны осложнения угрожающие зрению. Речь идет в лучшем случае о конъюнктивите, в худшем – возможно развитие кератита, увеита и неврита зрительного нерва поражённого глаза. Всё это грозит ухудшением зрения, возникновением выраженной сухости поражённого глаза, повышению риска бактериальных инфекций глаз и т.д.

Частота осложнений (% от всех случаев)  –

• постгерпетическая невралгия (до 30%),
• вторичная бактериальная инфекция кожи (2,3%),
• осложнения со стороны глаз (1,6%),
• моторная нейропатия (0,9%),
• менингит (0,5%),
• повреждение слуха (0,2%).

Коротко: среднее время между началом продромальной боли и появлением первых высыпаний на коже (эритематозных папул, пузырьков) составляет 2-3 дня – для опоясывающего лишая на теле, и 1-4 дня – для опоясывающего лишая на лице. Появление высыпаний протекает волнообразно (с момента появления первых высыпаний – элементы сыпи продолжат появляться ещё на протяжении 3-5 дней).

В течение 2-4 дней с момента образования пузырьков (везикул) – они лопаются, образуя неглубокие изъязвления, которые тут же покрываются корочками. В простых неосложнённых случаях полное выздоровление завершается за 2-3 недели – у детей и молодых пациентов, и в течение 3-4 недель – у пациентов старшего возраста.

Опоясывающий лишай на лице и в полости рта  –

Опоясывающий лишай у человека – в 15% случаев может развиться на лице. Вирус ветряной оспы может сохраняться в латентном (спящем) состоянии – не только в сенсорных ганглиях (узлах) спинномозговых нервов, но и в сенсорных ганглиях тройничного нерва, который является одним из черепных нервов. Реактивация вируса в сенсорных ганглиях тройничного нерва – приводит к миграции вируса по сенсорным нервным волокнам, которые входят в состав тройничного нерва и его ветвей.

Тройничный нерв в свою очередь разветвляется на 3 ветви – глазную (V1), верхнечелюстную (V2) и нижнечелюстную (V3). Каждый из этих нервов обеспечивает сенсорную иннервацию (чувствительность) определенных участков кожи и слизистой оболочки. Симптомы опоясывающего лишая на лице (высыпания) – в более чем 90% случаев возникают именно по ходу глазной ветви тройничного нерва. На схеме ниже можно увидеть, что глазная ветвь потом также разветвляется на лобный и носоресничный нервы. Как это связано с ухудшением зрения – мы расскажем ниже.

Тройничный нерв (n.trigeminus) и его ветви. Вирус мигрирует к окончаниям сенсорных нервных волокон, располагающихся в коже и слизистой оболочке. Там он проникает в эпителиальные клетки и начинает активно делиться, что и приводит к появлению сыпи.

Локализация высыпаний опоясывающего лишая на лице и в полости рта – при поражении каждой из ветвей тройничного нерва. Знание этого и односторонний характер высыпаний (болевого синдрома) – помогают в постановке точного диагноза.

1. Фото поражений по ходу глазной ветви (V1) тройничного нерва  –

Опоясывающий лишай. Высыпания везикул (пузырьков) – локализованы исключительно по ходу лобной ветви глазного нерва, который в свою очередь является одной из ветвей (V1) тройничного нерва. Высыпания всегда расположены исключительно на одной стороне лица – справа или слева.

Опоясывающий лишай – с высыпаниями по ходу глазной ветви (V1) тройничного нерва. Элементы высыпаний есть не только на коже лба, но и на верхнем веке. И на фото этого не видно, но у пациентки также есть и симптомы герпетического конъюнктивита.

Опоясывающий лишай – с высыпаниями по ходу глазной ветви (V1) тройничного нерва. Высыпания есть не только на коже лба, но и у внутреннего угла глаза, на носу. Также мы видим покраснение и отёк конъюнктивы и склеры глаза (причем скорее всего уже есть и поражение роговицы глаза – кератит).

При опоясывающем лишае на лице – примерно в 50-60% случаев в процесс вовлекается и глаз на стороне поражения (особенно часто это происходит на фоне отсутствия противовирусной терапии). В этом случае пациент может предъявлять жалобы – на покраснение глаза, боль в глазу, отёчность век, светобоязнь, ухудшение зрения и т.д. Это может быть только конъюнктивит или блефароконъюнктивит, однако в более серьёзных случаях может происходить и поражение роговицы (кератит), что может привести в том числе и к необратимому ухудшению и даже потере зрения.

Об угрожающих зрению осложнениях – прежде всего свидетельствуют высыпания по ходу носоресничного нерва (n. nasociliaris – это одна из концевых ветвей глазного нерва). Об этом будут свидетельствовать высыпания – на кончике носа, на боковой поверхности носа, на переносице, а также на коже в области внутреннего угла глаза. В такой ситуации возможно развитие кератита, увеита и неврита зрительного нерва. Не пытайтесь лечить это самостоятельно, и как можно скорее обратитесь к офтальмологу.

2. Фото поражений по ходу верхнечелюстной ветви (V2) тройничного нерва.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) – с высыпаниями преимущественно по ходу верхнечелюстной ветви (V2) тройничного нерва. Обратите внимание, что не только на этой, но и на всех других фотографиях – высыпания исключительно односторонние.

Опоясывающий лишай, локализованный на слизистой оболочке нёба. Такая локализация бывает очень редко. Обратите внимание, что все патологические элементы (язвы, эрозии, покраснение слизистой) – расположены исключительно на одной стороне нёба и не выходят за срединную линию нёбного шва.

Есть важный диагностический критерий, который позволяет отличить опоясывающий лишай в полости рта – от герпетического стоматита, вызванного вирусом простого герпеса. При опоясывающем лишае – эрозии и язвы на слизистой оболочке всегда расположены исключительно с одной стороны полости рта, т.е. они никогда не переходят за среднюю линию рта. В свою очередь высыпания при простом герпесе (herpes simplex) – могут одновременно располагаться и справа, и слева.

Опоясывающий лишай также нужно отличать и от афтозного стоматита. Афтозные язвы – они хотя и могут иметь одностороннее расположение в полости рта, но они формируются лишь на «подвижной слизистой оболочке». Т.е. их принципиально нельзя обнаружить на твердом нёбе или на так называемой «прикрепленной десне» вокруг зубов. Но при опоясывающем лишае – эрозии и язвы без ограничений образуются и на твёрдом нёбе, и на прикреплённой десне вокруг зубов.

3. Фото поражений по ходу нижнечелюстной ветви (V3) тройничного нерва.

Тот же пациент с опоясывающим лишаём. Односторонние высыпания на подбородке, нижней губе и щеке, которые возникли через 4 дня после появления язв во рту. Положение высыпаний и их односторонность (во рту и на коже лица) – говорят об опоясывающем лишае по ходу нижнечелюстной ветви (V3) тройничного нерва.

Диагноз у этого пациента был подтверждён с помощью ПЦР. Спустя месяц после полной регрессии всех элементов сыпи (как на лице, так и в полости рта) – пациент по-прежнему периодически ощущал приступы жжения, жалящей боли на коже и во рту.

4. Фото поражений по ходу лицевого нерва.

Опоясывающий лишай – с поражением лицевого нерва. В данном случае речь идёт о синдроме Рамсея-Ханта, при котором боль и высыпания в области ушей сочетаются с параличом лицевого нерва. Также могут присутствовать – нейросенсорная тугоухость, головокружения, частичная потеря вкуса.

Лицевой нерв (n. facialis) – это седьмой из двенадцати черепных нервов. Хотя этот нерв и является (главным образом) двигательным, а не сенсорным, тем не менее, он имеет и рудиментарные сенсорные волокна, оканчивающиеся в области наружного уха, наружного слухового прохода и мягкого нёба. При поражении опоясывающим лишаём сенсорных ганглиев и волокон лицевого нерва – в лицевом нерве возникает воспаление, которое приводит к сдавлению и его двигательных волокон (с этим и связано появление симптомов паралича лицевого нерва).

5. Поражение преддверно-улиткового нерва.

Очень редко опоясывающий лишай может протекать и с поражением преддверно-улиткового нерва (n. vestibulocochlearis) – этот нерв является восьмым из двенадцати черепных нервов. В этом случае пациент предъявляет жалобы на шум в ушах, снижение слуха и головокружения.

Опоясывающий лишай: лечение у взрослых

Если вы ищите мазь от опоясывающего лишая, то её просто не существует. Дело в том, что местные противовирусные средства для лечения опоясывающего лишая совершенно неэффективны. Помогает исключительно системная противовирусная терапия, + нужны анальгетики для уменьшения боли. Иногда назначают мазь/ крем с антибиотиком мупироцином (препараты – Супироцин, Бондерм) – для профилактики или лечения присоединившейся вторичной бактериальной инфекции, а также препараты для иммунокоррекции – для пациентов с ослабленным иммунитетом.

Выбор и дозировка противовирусных препаратов.

Цель противовирусного лечения опоясывающего лишая – заключается не только в ускорении заживления очагов поражения на коже, но прежде всего – для снижения частоты, тяжести и продолжительности хронической боли (т.е. для снижения риска развития постгерпетической невралгии). Кожные поражения при опоясывающем лишае – почти всегда проходят в течение 1 месяца даже без противовирусной терапии, однако хроническая боль после излечения потом может сохраняться годами. Соответственно, главная цель противовирусной терапии – это снижение риска развития постгерпетической невралгии (появления хронической боли).

Исследования показывают, что ацикловир, валацикловир и фамцикловир – сокращают продолжительность выделения вируса, способствуют заживлению кожных поражений и уменьшают продолжительность боли – в случае начала противовирусной терапии в первые 72 часа (с момента появления первых высыпаний на коже). Однако, если новые поражения продолжают появляться или возникли осложнения – лечение опоясывающего лишая следует начать, даже если высыпаниям уже больше 72 часов. Пациенты, у которых все высыпания на коже уже покрылись корочками – вряд ли вообще получат пользу от противовирусной терапии.

Важный момент – выбор препарата в зависимости от времени начала лечения (с момента появления первых высыпаний). Ацикловир наиболее эффективен при назначении в течение первых 48 часов после появления высыпаний. Нужно учесть и то, что ацикловир не слишком подходит пациентам с сильной болью. Исследования показали, что в отличие от ацикловира – валацикловир и фамцикловир значительно ускоряют исчезновение боли, связанной с развитием опоясывающего лишая. Кроме того, чем позже начинается лечение опоясывающего лишая (особенно, если прошло больше 48-72 часов) – тем эффективнее будет применение фамцикловира.

Дозировки и схема приёма (клинические рекомендации):

Ацикловир

Ацикловир принимается по 800 мг 5 раз в день (с интервалом 4 часа, без ночного приёма) – в течение 7-10 дней. Пациентам с нарушениями функции почек нужна коррекция дозировки. Например, если клиренс креатинина менее 10-30 мл/мин – ацикловир назначается по 800 мг лишь 3 раза в день. Клиренс креатинина – это показатель того, сколько креатинина выводится почками в единицу времени, и при наличии почечной недостаточности этот показатель ухудшается.

Зовиракс (25 таблеток по 200 мг.) Это оригинальный препарат ацикловира британской компании ГлаксоСмитКлайн (GSK). Цена 1 упаковки – от 400 ₽.

Ацикловир российского производства выпускается в таб. по 200 и 400 мг. Он тоже неплохо работает, хотя я и предпочитаю использовать для лечения именно оригинальные препараты.

Ацикловир нежелательно применять у пациентов с ослабленным иммунитетом – из-за высокого риска формирования устойчивых к ацикловиру штаммов вируса (за исключением случаев крайне тяжёлого течения, когда априори показано внутривенное введение ацикловира). Если же мы говорим о случаях, когда может быть назначен таблетированный препарат, то лечение опоясывающего герпеса у взрослых с ослабленным иммунитетом – оптимально проводить именно фамцикловиром, и уже во вторую очередь – валацикловиром.

Лечение опоясывающего лишая у пациентов с ослабленным иммунитетом:

Лица с ослабленным иммунитетом подвержены повышенному риску развития опоясывающего лишая. Группы пациентов наибольшего риска – пациенты с лимфопролиферативными злокачественными новообразованиями, пациенты после трансплантации органов, либо получающие системные кортикостероиды, а также ВИЧ-инфицированные. Минимум у 25% пациентов с ВИЧ – по статистике развиваются серьезные осложнения (некроз и рубцевание кожи).

Лечение опоясывающего лишая на фоне тяжёлого иммунодефицита – проводится с помощью внутривенного введения ацикловира (10 мг/кг каждые 8 ​​часов). Хотя при угрожающих жизни состояниях иногда могут использоваться и более высокие дозы (12-15 мг/кг). Курс лечения не меньше 10-14 дней. Кстати, после перорального приёма валацикловира в дозе 2000 мг 4 раза в день – показатели содержания ацикловира в плазме приближаются к значениям, которые получают при внутривенном введении ацикловира в дозе 10 мг/кг каждые 8 ​​часов.

Иммунокоррекция.

В нашем организме есть несколько механизмов, которые помогают ему защищаться от инфекций. Защиту от опоясывающего лишая обеспечивает прежде всего клеточное звено иммунитета (такая защита осуществляется посредством адекватной функции Т-клеток нашей иммунной системы). Дисфункция Т-клеток может наблюдаться у пациентов, получающих иммунодепрессанты, на фоне ВИЧ-инфекции, а также при некоторых др. заболеваниях. В любой диагностической лаборатории можно сдать анализ, который называется – «Оценка состояния Т-клеточного звена иммунитета».

При диагностированной недостаточности Т-клеточного звена иммунитета – проводится иммунокоррекция, как правило, с применением «тимомиметиков». В случаях выявления Т-клеточной недостаточности, которая сочетается с гипореактивностью или супрессией фагоцитов – назначают Тимоген, Тактивин, Тимостимулин (т.к. они обладают свойством стимулировать и лимфоциты, и фагоциты). Но при Т-клеточной недостаточности в сочетании с активацией нейтрофилов/ фагоцитов – препаратом выбора уже может быть препарат Имунофан. Перечисленные препараты не должны и не могут применяться – без соответствующего назначения врача.

Лечение острой боли при опоясывающем лишае  –

Острую боль при опоясывающем лишае можно уменьшить – уже только приёмом противовирусных средств (если вы начали их принимать не позже 72 часов – с момента появления первых высыпаний на коже).

У пациентов с лёгкой и умеренной болью – вполне могут быть эффективными и безрецептурные анальгетики (например, ибупрофен 400 мг). Но, к сожалению, при опоясывающем лишае – боль чаще всего либо сильная, либо очень сильная, и в этом случае обычные безрецептурные анальгетики ничем не смогут вам помочь. Следующая ступень – это нестероидные противовоспалительные препараты из группы производных пропионовой кислоты (например, кетопрофен/ кетонал). Именно эту группу препаратов и назначают пациентам с нейропатической болью.

Кетонал-Дуо, таблетки 150 мг (кетопрофен). Это сильный анальгетик с пролонгированным действием, который нужно принимать только 1 раз в сутки. Есть более дешёвый аналог – «Кетопрофен-АКОС МВ» (обозначение МВ = модифицированное высвобождение).

При сильной боли одного кетопрофена (кетонала) тоже может оказаться недостаточно, и тогда к нему для усиления дополнительно может быть назначен – ещё и либо амитриптилин, либо габапентин. Оба этих препарата хорошо помогают при хронической нейропатической боли (например, при постгерпетической невралгии), но при острой боли – их имеет смысл назначать только для усиления обезболивающего эффекта основного препарата. В качестве монотерапии – они не особо эффективны.

Амитриптилин, таблетки 25 мг. Рецептурный препарат (трициклический антидепрессант). При острой нейропатической боли может быть назначен для усиления действия основного анальгетика (например, Кетонала). Применять только по назначению врача!

Но у некоторых пациентов – боль при опоясывающем лишае может быть настолько сильной, что даже комбинация кетонала и амитриптилина может быть неэффективна. И в этом случае могут быть назначены даже опиоидные анальгетики. Очень важно, чтобы вы сами не экспериментировали с сильными анальгетиками и тем более – с их комбинациями. Уже только один кетонал может негативно повлиять, особенно, если у вас есть хронические заболевания. Чтобы избежать осложнений – выбор препаратов и их дозировок должен осуществляться только врачом.

Ещё один вариант обезболивания – это паравертебральная блокада нервов. Блокада может проводиться с использованием местных анестетиков или стероидов. Блокады могут быть вариантом лечения боли при опоясывающем лишае – когда пероральные анальгетики почти не помогают. Ну и напоследок – ещё одна группа препаратов (на основе каламина), которая позволит облегчить зуд и успокоить кожу.

Лосьон Каламин (Calamine). Это суспензия на основе каламина и оксида цинка, которая уменьшает зуд, успокаивает кожу, а также подсушивает высыпания.

Постгерпетическая невралгия и её лечение  –

Как правило, опоясывающий лишай излечивается в течение нескольких недель, однако в некоторых случаях (примерно от 9 до 34%) – сильная боль продолжается. Это состояние постоянной боли, которая может длиться месяцами или даже годами, называется постгерпетической невралгией. Постоянная сильная хроническая боль значительно ухудшает качество жизни этих людей и тяжело лечится.

Постгерпетическая невралгия (ПГН) чаще встречается у пациентов старше 50 лет. Такая боль считается одной из самых сильных хронических болей у человека, и она может быть устойчива к обычным обезболивающим средствам. Главные предикторы ПГН (т.е. факторы, которые будут свидетельствовать о высоком риске её появления) – это сильная боль в продромальном периоде, а также высокая плотность герпетических высыпаний на коже. Кроме того ПГН чаще возникает – у пожилых людей, на фоне ослабленного иммунитета, сахарного диабета или аутоиммунных заболеваний, а также при локализации опоясывающего лишая – по ходу глазной ветви тройничного нерва, либо дерматомов верхней части тела. И тем более – при сочетании этих факторов.

Характер боли.

При постгерпетической невралгии пациенты обычно жалуются на продолжительную и жгучую боль, которая также может носить спазмирующий, стреляющий характер. Большинство отмечают повышенную чувствительность в поражённых участках – к прикосновениям или трению одеждой. Некоторые пациенты жалуются на зуд и ощущение ползания мурашек, а некоторые – на онемение участков кожи.

Лечение постгерпетической невралгии:

Амитриптилин и габапентин – это стандарт лечения хронической нейропатической боли. Амитриптилин относится к трициклическим антидепрессантам. Клинические исследования показали, что раннее лечение низкими дозами амитриптилина – уменьшает боль при постгерпетической невралгии более чем на 50% (в сравнении с плацебо). Габапентин – это противосудорожное средство, и он тоже хорошо помогает при хронической нейропатической боли, причём на него меньше побочных эффектов.

Препараты и дозировки  –

Ряд исследований говорит о том, что пластырь Вольтарен лучше помогает именно при тупой боли, а пластырь с лидокаином – лучше поможет при аллодинии (так называют боль, возникающую вследствие воздействия раздражителей, которые в нормальных условиях боль вызывать не могут).

Профилактика постгерпетической невралгии:

Получается, что минимум у 1 из 10 человек, страдающих опоясывающим лишаём, разовьётся постгерпетическая невралгия. Клинические исследования показали, что снизить риск её развития возможно – в случае раннего начала противовирусной терапии, а также применением вакцины против опоясывающего лишая.

Вакцины против опоясывающего лишая:

Надеемся, что наша статья: Опоясывающий лишай симптомы и лечение у взрослых – оказалась вам полезной!

Источники:

1. Высшее медицинское образование автора статьи,
2. National Library of Medicine (Национальная медицинская библиотека США),
3. The National Center for Biotechnology Information (NCBI, USA),
4. «Современные подходы к лечению герпетической инфекции у взрослых» (Хохлова),
5. Электронная база клинических исследований (elibrary.ru).