Кюретаж пародонтальных карманов

Из этой статьи Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, стаж более 20 лет.

Кюретаж – это хирургическая методика лечения хронического пародонтита, которая заключается в выскабливании содержимого пародонтальных карманов. Его целью является удаление из карманов – грануляций, поддесневых зубных отложений, эпителиальной выстилки карманов, а также слоя некротизированного «цемента» на поверхности корня зуба. Это достаточно сложное вмешательство, которое требует наличия хирургических навыков и в идеале должно выполняться только хирургом-пародонтологом (хирургом-стоматологом).

В стоматологии существует 2 методики этой операции. Закрытый кюретаж – это методика, которая предпочтительна при неглубоких пародонтальных карманах до 4,0 мм (что соответствует пародонтиту легкой степени тяжести). Открытый кюретаж – более сложная методика операции, которая показана при наличии пародонтальных карманов глубиной более 4,0 мм, т.е. проводится при пародонтите средней и тяжелой степени. Открытая методика требует хороших хирургических навыков, т.к. на время операции десна будет отслаиваться от костной ткани вокруг зубов.

Техника проведения закрытого кюретажа  –

Также существует и еще более радикальный вариант проведения открытого кюретажа, который называют термином «лоскутная операция» (подробнее об этом мы также расскажем ниже). Очень важным моментом является следующее. Если методику закрытого кюретажа имеют право делать обычные стоматологи-терапевты, имеющие повышение квалификации по пародонтологии, то открытый кюретаж и лоскутные операции могут делать только хирурги-стоматологи или челюстно-лицевые хирурги.

Когда нужно делать кюретаж десен –

Показанием к проведению кюретажа пародонтальных карманов является – 1) наличие хронического генерализованного пародонтита, 2) локальная форма пародонтита. В обоих случаях вдоль поверхности корней зубов будут возникать пародонтальные карманы, образование которых связано с возникшим разрушением зубодесневого прикрепления (т.е. прикрепления маргинальной десны к шейке зуба).

Разрушение зубодесневого прикрепления при хроническом генерализованом пародонтите происходит на фоне нерегулярной гигиены полости рта, которая способствует отложению вокруг шеек зубов – мягкого микробного зубного налета и твердого зубного камня. Микроорганизмы в составе зубных отложений запускают в десне процесс воспаления, что на первом этапе проявляется отеком и покраснением десны, кровоточивостью при чистке зубов. Уже в этот период начинается постепенное разрушение зубодесневого прикрепления (с образованием пародонтальных карманов).

Хронический генерализованный пародонтит  –

1) Образование пародонтальных карманов  –

Как только зубодесневое прикрепление разрушается – между десной и зубом образуются так называемые «пародонтальные карманы». Сначала они относительно небольшие. Неглубокие пародонтальные карманы глубиной до 4,0 мм – соответствуют пародонтиту легкой степени тяжести, и как раз таким пациентам и может быть показан закрытый кюретаж (для профилактики прогрессирования пародонтита).

Пародонтальные карманы локализуются между десной и корнем зуба (рис.2). Одной стенкой кармана выступает поверхность корня зуба, на поверхности которой прикреплен микробный налет и поддесневой зубной камень. Другой стенкой выступает внутренняя поверхность неприкрепленной десны, которая покрыта патологическим эпипелием, грануляциями. Таким образом, типичное содержимое пародонтального кармана – зубные отложения, грануляции, патологический эпителий.

Схема строения пародонтального кармана  –

Как мы уже сказали выше – при отсутствии лечения глубина карманов постепенно увеличивается. Это происходит за счет разрушения костной пластинки вокруг зуба, а также волокон периодонта, за счет которых корень зуба прочно прикрепляется к кости. Этот постепенный процесс неизбежно приводит к появлению подвижности зубов, увеличение степени которой в дальнейшем будет напрямую связано в том числе – с продолжающимся увеличением глубины пародонтальных карманов.

2) Разрушение костной ткани вокруг зуба  –

Как это было видно выше на рис.2 – пародонтальный карман «растет» вглубь за счет разрушения волокон периодонта между поверхностью корня и костной пластинкой, что приводит в том числе и к разрушению самой костной пластики (альвеолы). Причем нужно отметить, что костная ткань непросто бесследно исчезает, а замещается так называемой воспалительной грануляционной тканью, которая содержит большое количество микробных клеток, остеокластов и др. На рентгеновском снимке отсутствие кости вокруг зубов выглядит следующим образом (рис.3b).

Клиническая ситуация №1  –

Далее на рисунках 4-6 вы можете увидеть – как именно выглядит под десной глубокий пародонтальный карман в межзубном промежутке между клыком и премоляром на нижней челюсти. Как мы видим внешне десна выглядит вполне здоровой, и только на рентгеновском снимке (рис.5) – мы можем увидеть небольшое затемнение между корнями зубов, свидетельствующее о наличии разрушения костной ткани. Но совсем другой вид мы имеем после отслойки десны и вычищения грануляций из кармана между зубами (рис.6).

На рис.6 мы видим глубокий костный дефект большого объема, а также поддесневой зубной камень на поверхности корня зуба (указан стрелкой). Вот такие глубокие пародонтальные карманы уже никак нельзя санировать при помощи методики закрытого кюретажа, который проводится без отслойки десны и поэтому не предполагает наличие визуального контроля костных дефектов в глубине пародонтального кармана (т.е. врач просто вслепую будет пытаться что вычистить из под десны).

Поэтому при карманах более 4,0 мм должны применяться только методики – открытый кюретаж или лоскутная операция. При средних и глубоких пародонтальных карманах только эти методики – позволяют убрать из под десны все грануляции, зубные отложения, тщательно выскоблить патологический эпителий с внутренней поверхности десны, а также произвести подсадку синтетической костной ткани в область глубоких костных дефектов (с надеждой на частичное восстановление уровня кости).

Почему при лечении пародонтита невозможно обойтись без кюретажа (в принципе)  –

При неглубоких пародонтальных карманах до 4,0 мм – при условии наличия хорошего оборудования (хорошего скейлера, аппарата Vector) и кропотливой работе врача-пародонтолога – все-таки можно остановить прогрессирование хронического пародонтита. Самая большая сложность будет заключаться в удалении поддесневых отложений из пародонтальных карманов, что сложно сделать даже в неглубоких карманах, учитывая, что работа проводится практически вслепую.

Когда образовались глубокие пародонтальные карманы (глубиной более 4 мм) и  их глубине произошло образование грануляционной ткани – процесс по сути становится необратимым, не смотря ни на какую консервативную местную и общую противовоспалительную терапию. Можно пить антибиотики, полоскать рот антисептиками, мазать десны противовоспалительными гелями, облучать десны лазером, но все это будет малоэффективно. Почему?

• Во-первых – полностью удалить зубные отложения из глубоких пародонтальных карманов невозможно в принципе. Дело в том, что доктор вводит ультразвуковую насадку под десну «вслепую», т.е. он совершает движения, не видя, что именно происходит в пародонтальных карманах. Поэтому часть зубных отложений в карманах обязательно остается.

• Во-вторых – если образовались глубокие пародонтальные карманы, то в них, даже после удаления зубных отложений и противовоспалительной терапии создаются условия для развития инфекции и дальнейшего прогрессирования пародонтита. Дело в том, что карманы заполнены грануляциями, без хирургического удаления которых невозможно остановить дальнейшее разрушение костной ткани вокруг зуба. 

Как проводится закрытый кюретаж   –

Цель операции – убрать грануляции из пародонтальных карманов, а также те поддесневые зубные отложения, которые не удалось убрать при помощи ультразвукового скейлера. Минусы методики: кюретаж проводится вслепую, нет визуального обзора поверхности корней, пародонтальных карманов – из-за чего грануляции и зубные отложения частично остаются на своих местах.

Схема проведения закрытого кюретажа  –

Закрытый кюретаж пародонтальных карманов проводится под местной анестезией. Выскабливание десны острыми кюретами сопровождается кровотечением, что еще больше осложняет визуальный контроль. В конце операции раневая поверхность обрабатывается антисептиками, а также на несколько дней накладывается защитная десневая повязка. На рис.7 вы можете увидеть инструменты, при помощи которых делается закрытый кюретаж. Также возможен вариант операции при помощи лазера (см. видео ниже).

Закрытый кюретаж может быть более-менее эффективен только при неглубоких пародонтальных карманах (не более 3-4 мм), т.е. при самой легкой степени пародонтита. При пародонтите средней и тяжелой степени закрытый кюретаж (за счет уменьшения объема грануляций) – может лишь временно улучшить состояние десны, но это улучшение будет только кратковременным, и пародонтит будет однозначно прогрессировать дальше. В ряде случаев закрытый кюретаж проводится в качестве подготовительного этапа перед проведением открытого кюретажа или лоскутной операции.

Методика закрытого кюретажа популярна в стоматологических клиниках, в которых отсутствует опытный хирург-пародонтолог, и поэтому операция выполняется обычным стоматологом-терапевтом (пародонтологом). У этих специалистов нет ни навыков, ни опыта в осуществлении сложных оперативных вмешательств в полости рта, к которым относят открытый кюретаж и лоскутные операции. Поэтому худшее, что может с вами случиться в этой ситуации – вам сделают закрытый кюретаж (хотя с вашей глубиной карманов вам давно показано проведение более радикальных методик).

В этом случае возможны следующие последствия – 1) вы получите кратковременное, но все же улучшение, 2) вы не получите результата от лечения в принципе, 3) проведение закрытого кюретажа может спровоцировать обострение пародонтита, и в этом случае вы получите гноетечение из пародонтальных карманов и ускорение воспалительной резорбции костной ткани.

Закрытый кюретаж при помощи кюрет и лазера  –

На видео 1 показано выскабливание грануляций из пародонтального кармана только в области одного зуба. Как вы видите – это использование кюрет достаточно травматично и сопровождается кровотечением. На видео 2 – обработка пародонтальных карманов проводится при помощи лазера. В большинстве случаев это тоже будет сопровождаться небольшим кровотечением (особенно если десны рыхлые и воспаленные).

Открытый кюретаж пародонтальных карманов  –

Цель этой операции – убрать все поддесневые зубные отложения, убрать воспалительную грануляционную ткань из под десны, ликвидировать пародонтальные карманы, а также стимулировать восстановление костной ткани (при помощи «подсадки» в костные дефекты материалов на основе синтетической кости).

Перед началом операции должна быть проведена тщательная подготовка – должны быть сняты зубные отложения, проведена противовоспалительная терапия, при наличии показаний проводится шинирование подвижных зубов. Последнее очень важно, т.к. проведение кюретажа без шинирования подвижных групп зубов – приведет к еще большему увеличению их подвижности, а также увеличит вокруг них резорбцию костной ткани.

Схема проведения открытого кюретажа  –

Описание основных этапов открытого кюретажа  –

Операция проводится на фоне антибиотикотерапии, под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. За одну операцию обычно берут только один сегмент в размере 7-8 зубов (обычно такой объем вмешательства требует не менее 2,5 часов времени). Далее мы остановимся на основных моментах операции.

1)  Разрез и отслойка лоскутов  –
открытый кюретаж подразумевает, что после наступления обезболивания – мы проводим разрез десны вокруг шеек зубов и отслаиваем слизисто-надкостничные лоскуты (с обоих сторон зубного ряда). Отслойка лоскутов от шеек зубов и кости – позволит нам обнажить поверхность корней и дефекты костной ткани. Таким образом, мы получим визуальный контроль над пародонтальными карманами и поддесневыми зубными отложениями (рис.9).

Клинический случай №2 (рис.8-12)  –

2)  Удаление грануляций и подсадка кости  –
удаление грануляционной ткани проводится при помощи острых кюрет (в комбинации с ультразвуковым скейлером или лазером). Скейлер хорошо размягчает грануляции и позволяет легко выскоблить их из всех зазоров и лакун костной ткани, а также отполировать поверхность корня, убрав с нее слой некротизированного цемента. Далее проводится антисептическая обработка раны. Далее проводится химическая модификация поверхности корня, например, суспензией тетрациклина.

Далее костные дефекты заполняются костным материалом, и в идеале прикрываются специальными мембранами. Подсадка костной ткани эффективна именно при наличии глубоких пародонтальных карманов (когда есть вертикальная резорбция костной ткани). Если воспалительная резорбция кости на фоне пародонтита идет равномерно-горизонтально – подсадка костной ткани не позволит добиться увеличения объема кости. В продолжение клинического случая №2 – вы можете увидеть у данного пациента частичное восстановление объема кости в межзубном промежутке (рис.11).

3)  Наложение швов –
швы накладываются в области межзубных сосочков. По окончании операции также накладывается защитная десневая повязка, которая будет защищать область операции и способствовать скорейшему заживлению. Швы снимаются через 10 дней после операции.

Открытый кюретаж: видео проведения

Лоскутная операция на десне при пародонтите  –

Лоскутная операция на десне – позволяет не только убрать все поддесневые зубные отложения, убрать воспалительную грануляционную ткань из под десны. Она позволяет в принципе ликвидировать пародонтальные карманы, а также в ряде случаев стимулировать частичное восстановление объема кости (в вертикальных костных дефектах). Отличие лоскутной операции от открытого кюретажа состоит в том, что разрез при лоскутной операции делается на 1-1,5 мм от края десны (24stoma.ru).

Потом эта 1,5 миллиметровая полоска десны, которая обхватывает шейки зубов – просто удаляется. Во-первых – это нам позволяет уменьшить размер лоскутов (размер десны), ведь при сильной резорбции кости и после удаления большого количества грануляций – будет наблюдаться излишек десны. Нам не будет хватать подлежащего объема тканей, чтобы натянуть десну обратно до шеек зубов. То есть в результате мы получим частичное обнажение корней зубов, но при этом пародонтальные карманы между десной и корнями зубов – будут полностью отсутствовать. А это самое главное, если мы хотим остановить прогрессирование пародонтита.

Снижение уровня десны после операции можно несколько уменьшить, если будут применяться препараты синтетической костной ткани для подсадки в костные дефекты. Эффект будет еще лучше, если при этом используются еще и специальные биорезорбируемые мембраны. За 1 раз операция проводится на сегменте не более 6-8 зубов, и занимает не менее 2,5 часов. Это сложное вмешательство, требующее хороших хирургических навыков.

Проведение лоскутной операции (анимация и видео)  –

Лоскутная операция и кюретаж: цена 2024

Так сколько стоит кюретаж пародонтальных карманов в клиниках средней ценовой категории Москвы. На закрытый кюретаж цена будет начинаться в среднем от 700 рублей за 1 зуб. Проведение закрытого кюретажа лазером будет немного дешевле и составит от 500 рублей за 1 зуб.

Стоимость открытого кюретажа за сегмент 6-7 зубов – составит около 14 000 рублей (со стоимостью костного материала эконом-класса). Стоимость за каждый зуб начинается от 1500 рублей, но в данную стоимость не входит применение костного материала. Что касается лоскутной операции, то сегмент 6-7 зубов обойдется вам около 18 000 – 20 000 рублей, с учетом стоимости костного материала эконом-класса.

Кюретаж и лоскутная операция: отзывы

Кратко резюмирую, отзывы пациентов после разных типов вмешательств.

Закрытый кюретаж  –
стоит делать только при начальной форме пародонтита, когда есть только неглубокие пародонтальные карманы глубиной до 3-4 мм. При пародонтите средней и тяжелой степени, при наличии глубоких пародонтальных карманов – абсолютно неэффективен. Однако операция занимает мало времени, легко переносится, не требует высокой квалификации врача (обычно ее любят делать стоматологи, не обладающие навыками серьезных операций), стоит сравнительно недорого. Это является единственными плюсами.

Открытый кюретаж и лоскутные операции  –
Плюсы – это единственные методики, которые позволяют ликвидировать пародонтальные карманы и добиться стабилизации пародонтита, а также за счет подсадки костной ткани увеличить объем кости в глубоких костных дефектах. Если у зубов в период обострения пародонтита возникала небольшая подвижность, то проведение операций позволит стабилизировать подвижность зубов. Поэтому, если вы хотите как можно дольше жевать собственными зубами, то выбор методики операции очевиден.

Минусы –

• Требует высокой квалификации врача (должны выполняться только хирургами-стоматологами со специализацией по пародонтологии).
• Требуют хорошей подготовки (противовоспалительная терапия, если зубы имеют подвижность – перед операцией их нужно шинировать).
• Нужна высокая вовлеченность и мотивация пациента в результат лечения, т.к. от пациента потребуется много усилий для выполнения всех рекомендаций по уходу за полостью рта.
• Эти методики стоят значительно дороже закрытого кюретажа, особенно, если необходимо их делать в области всех зубов (т.е. все 4 сегмента зубного ряда).
• Удаление из под десны большого объема грануляций, а также иссечение 1,5 мм части десны в процессе лоскутной операции – может сопровождаться снижением уровня десны и оголением корней. Степень этого будет напрямую зависеть от степени воспалительной резорбции костной ткани на момент операции.
• Также после операции временно изменяется вид десневых сосочков, которые уплощены и не занимают всего пространства между зубами. Если степень резорбции кости не слишком большая, то через несколько месяцев десневые сосочки принимают свою обычную форму.
• Операция продолжительна по времени: сегмент в 6-7 зубов занимает по времени от 2,5 часов.

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. На основе личного опыта работы хирургом-пародонтологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. American Academy of Periodontology (USA),
5. «Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии» (Коэн Э.).