Герпес на глазу: фото, лечение и симптомы

Из этой статье Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
врач-стоматолог, стаж более 20 лет.

Глазной герпес (офтальмогерпес) – это поражение различных отделов глаза, чаще всего вызванное инфицированием вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1). Реже причинами выступают – тип вируса ВПГ-2, либо герпесвирус 3-го типа «Varicella zoster» (он же herpes zoster), т.е. вирус ветряной оспы. Инфицирование может происходить экзогенным путем – в этом случае вирус герпеса заносится в глаза грязными руками, через полотенце или носовой платок, нейрогенным или гематогенным путем, и др.

Симптомы глазного герпеса отличаются многообразием. В большинстве случаев происходит поражение только поверхностных отделов глаза – роговицы (кератит), а также век и конъюнктивы глаза (блефароконъюнктивит). Однако при неправильном лечении или отсутствии своевременного лечения – всего за 1-2 дня вирус герпеса может распространиться на радужку, сетчатку, сосудистую оболочку глаза, а также зрительный нерв. И это грозит уже не только ухудшением зрения, но и слепотой.

Исследования показывают, что ведущую роль в развитии герпеса глаз – играет состояние вашей иммунной системы. Ведь у большинства людей при попадании вируса герпеса на веки или роговицу глаза – развития воспаления не происходит. Но при патологии клеточного звена иммунитета, низком уровне антител к вирусу простого герпеса, низком уровне интерферонов (ИФН-α и ИФН-γ), низком содержании лизоцима в слёзной жидкости – создаются условия для инфицирования и развития воспаления.

Герпетический конъюнктивит  –

Герпетический конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза, вызванное вирусом простого герпеса). Конъюнкти́ва – это тонкая прозрачная слизистая оболочка, которая покрывает всю заднюю поверхность век, а также глазное яблоко спереди – вплоть до границы с роговицей.

И это тоже герпетический конъюнктивит. Характерные симптомы – покраснение и отёк конъюнктивы, а также множественные субконъюнктивальные кровоизлияния (из-за которых глаз и выглядит красным) – в пространство между конъюнктивой и склерой

Герпес на веке глаза (блефарит, блефароконъюнктивит)  –

Герпетический блефарит. Высыпания сгруппированных герпетических пузырьков на веке и в углу глаза, вызванные вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1). Самостоятельный герпетический блефарит (т.е. когда отсутствуют симптомы поражения конъюнктивы) – бывает очень редко.

Герпетический блефароконъюнктивит, вызванный вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1). Высыпания сгруппированных герпетических пузырьков на нижнем веке, + симптомы герпетического конъюнктивита.

Герпетический блефароконъюнктивит, также вызванный вирусом простого герпеса 1-го типа. Большое количество сгруппированных герпетических пузырьков на коже век (местами пузырьки слились друг с другом). Также видны симптомы умеренного герпетического поражения конъюнктивы.

Блефароконъюнктивит у подростка 13 лет, вызванный вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1). Обширные герпетические высыпания на коже в периорбитальной зоне у правого глаза, покраснение склеры. Жалобы на жгучую боль в области правого глаза, болезненное смыкание век.

Опоясывающий глазной герпес  –

Офтальмогерпес, вызванный герпесвирусом 3-го типа (вирус ветряной оспы). Синонимы – herpes zoster, varicella zoster, опоясывающий герпес, опоясывающий лишай. Примерно в 10% случаев он возникает на лице – по ходу глазной ветви (V1) тройничного нерва.

Первичное инфицирование глаз герпесом чаще всего происходит еще в раннем детстве. Первый случай заболевания обычно протекает легко, напоминая обычный конъюнктивит, блефарит, либо их сочетание – блефароконъюнктивит. Первичный случай герпеса на глазу обычно проходит без вовлечения роговицы глаза, т.е. развития кератита не происходит. Но если роговица всё-таки вовлекается, то к покраснению конъюнктивы и высыпаниям на веках – присоединяются ещё и такие симптомы как слёзотечение и светобоязнь, а также возможно и некоторое «затуманивание» зрения.

Что входит в понятие «офтальмогерпес»  – 

Существует много классификаций офтальмогерпеса (Кацнельсона, Каспарова, Майчука и т.д.). Кроме того, его разделяют на офтальмогерпес переднего и заднего отделов глаза. В этом обзоре мы разберем виды герпетических поражений передних отделов глаза – как наиболее часто встречающихся.

К офтальмогерпесу переднего отдела глаза относят:

Герпес глаз: причины возникновения

Существует целое семейство герпесвирусов, однако лишь несколько их видов вызывают герпес глаз. Чаще всего – это вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1), намного реже – вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2), либо вирус опоясывающего лишая (Varicella zoster). Если герпетическое поражение глаз у пациента связано с вирусы ВПГ-2 или Varicella zoster – рецидивы обычно возникают намного чаще, а лечение будет намного более сложным. Это связано с тем, что эти типы герпесвирусов намного более патогенны, чем обычный ВПГ-1.

Герпес может попасть в ткани глаза тремя путями, и первый из них – это экзогенный контактный путь. Например, вы прикасались к предметам, которые брал человек с симптомами герпеса, а потом решили потереть глаз. Либо вы нанесли мазь ацикловир на свой собственный герпес на губе, а потом решили потереть глаз, не помыв перед этим руки. Либо вы воспользовались чужим полотенцем для лица, либо кто-то вытер лицо/ руки вашим полотенцем. Важный момент – заразиться можно даже от человека, у которого полностью отсутствуют симптомы герпеса, т.к. у 10% людей вирус герпеса постоянно присутствует в слюне – даже при полном отсутствии у них клинических проявлений герпеса.

Герпес может попасть в ткани глаза – нейрогенным путем. Дело в том, что после первичного заражения и последующего выздоровления (что происходит обычно ещё в детстве) – вирус герпеса сохраняется на всю жизнь в сенсорных и вегетативных нервных ганглиях. Прежде всего в тройничном узле, из которого потом выходят 3 ветви тройничного нерва – глазной нерв, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. Так вот, при снижении иммунитета спящий вирус активируется, и по нервным волокнам проникает из тройничного узла непосредственно к глазам (24stoma.ru).

Исследования показывают, что 95% рецидивов глазного герпеса (как правило, это герпетический кератит, протекающий с поражением роговицы глаза) – связаны именно с активацией вируса герпеса, находящегося в спящем состоянии в узле тройничного нерва. Кроме того, исследования показывают, что у 90% пациентов, которые хотя бы единожды перенесли герпес на глазу – вирус сохраняется в спящем состоянии не только в тройничном узле, но и в тканях самой роговицы глаза (это значительно повышает риск развития рецидивов). Ну и последний путь проникновения вируса герпеса в ткани глаза – гематогенный, т.е. когда вирус присутствует в крови.

У детей  –
особенно часто герпетическое поражение глаз развивается у детей. Дети младшего возраста постоянно тянут руки в рот, облизывая их. И если у ребенка есть герпес на губе, коже вокруг рта или на слизистой оболочке полости рта – этот вирус обязательно окажется везде, включая глаза. Кроме того, большую роль в развитии глазного герпеса у детей (особенно у детей 6-12 лет) – может играть дисбактериоз кишечника. В этом возрасте микрофлора оказывает огромное влияние на состояние иммунной системы.

Герпетический конъюнктивит  –

Эта форма офтальмогерпеса чаще всего встречается у детей и характеризуется длительным течением и высокой частотой рецидивов. Конъюнктива – это тонкая прозрачная ткань (толщиной от 0,05 до 1,0 мм), состоящая из многослойного цилиндрического эпителия, которая расположена на внутренней поверхности век, а также на поверхности глаза – за исключением поверхности роговицы.

Выделяют 3 формы герпетического конъюнктивита:

Герпетический конъюнктивит у ребёнка (катаральная форма). Процесс почти всегда начинается только с одного глаза, но чуть позже происходит инфицирование и второго.

Герпетический конъюнктивит у взрослого (катаральная форма). Конъюнктива содержит большое количество кровеносных сосудов и поэтому при её инфицировании – веточки сосудов становятся хорошо заметны, и глаз выглядит красным и воспалённым.

Симптомы.

Катаральная форма герпетического конъюнктивита: сначала вы можете почувствовать резь в уголке глаза (возможно сухость и жжение), чуть позже становится заметным воспаление конъюнктивы – она становится отёчной, имеет ярко-красный цвет. Пациент может предъявлять жалобы – на светобоязнь, слёзотечение, а также на отёчность век и скопления слизистых выделений в уголках глаз.

При фолликулярной форме – дополнительно к симптомам катаральной формы на конъюнктиве нижнего века и переходной складке появляются фолликулы (см. фото ниже). Но самая тяжёлая форма герпетического конъюнктивита – везикулярно-язвенная. При ней на конъюнктиве и крае века – появляются высыпания герпетических пузырьков, которые далее лопаются с образованием эрозий/ язв, покрытых нежными плёнками. Выраженность симптомов любой формы – зависит от вашего иммунитета.

Фолликулярный герпетический конъюнктивит. Если оттянуть нижнее веко вниз, то на конъюнктиве нижнего века и переходной складке – можно будет увидеть фолликулы. Они состоят из лимфоидной ткани, а именно из скоплений лимфоцитов.

Комбинированные поражения.

• Герпетический блефароконъюнктивит – такой диагноз ставится, если герпес поражает не только конъюнктиву, но и кожу век.
• Герпетический кератоконъюнктивит – когда вместе с конъюнктивой вирус герпеса поражает ещё и роговицу (изолированное же герпетическое поражение роговицы носит название – герпетический кератит).

Лечение герпетического конъюнктивита  –

Лечение должно проводиться только у врача-офтальмолога, т.к. вы никогда не сможете поставить себе правильный диагноз, а также распознать угрозу развития кератита (т.е. распространения процесса ещё и на роговицу).

Базовое лечение:
3% глазная мазь Ацикловир (5 раз/день), либо глазной гель Зирган (5 раз/день). Мазь или гель закладываются в нижний конъюнктивальный мешок, т.е. за нижнее веко. Лечение проводится до полного исчезновения симптомов + еще 3 дня, что составляет в среднем 14 дней. Ниже мы покажем – как закладывать глазную мазь за нижнее веко. Оценка эффективности лечения проводится примерно через 7-10 дней, и при отсутствии должного эффекта – может потребоваться замена препарата. При тяжёлом течении заболевания, либо высоком риске развития герпетического кератита – лучше остановиться именно на этих препаратах.

Это фото демонстрирует – как закладывать глазную мазь за нижнее веко при лечении глазного герпеса. После внесения мази в нижний конъюнктивальный мешок – нужно закрыть глаз и подушечками пальцев помассировать веки (дополнительно можно совершать движения глазными яблоками).

Но при лёгком течении заболевания, а также, если это лишь первичный случай герпетического конъюнктивита – может быть назначен и такой лёгкий препарат как «капли Офтальмоферон» (6-8 раз/день, всего 10 дней). Офтальмоферон представляет из себя раствор интерферона альфа-2b – в комбинации с димедролом и борной кислотой. Форма в виде капель – наиболее удобна для применения у детей, однако такая терапия не так эффективна, как применение глазной мази ацикловир. Кстати, от самих капель ощущения в глазах в первые минуты будут весьма неприятные.

Глазные капли Офтальмоферон от герпеса. Могут быть эффективны при конъюнктивите и кератите не только герпетической природы, но и если они были вызваны аденовирусами или энтеровирусами. У этого препарата есть более дешёвый аналог – капли «Интерферон офтальмо» (от компании Фармстандарт).

Но, если речь идёт о повторной вспышке герпетического конъюнктивита, а также если есть угроза развития герпетического кератита – глазные капли Офтальмоферон стоит применять только в комбинации с «ацикловир 3% глазная мазь». В этом случае мазь применяется 5 раз/день, а капли – только 3-4 раза в день (при этом нужно соблюдать интервал между применением мази и капель – не меньше 20-30 минут).

Герпес на веке глаза – блефарит, блефароконъюнктивит

Герпетический блефарит (т.е. когда на веках появляются герпетические высыпания, но при этом отсутствует поражение конъюнктивы) – встречается очень редко. Чаще всего герпетическое поражение век и конъюнктивы сочетаются, и тогда такое заболевание называют термином – герпетический блефароконъюнктивит. Базовое лечение – это приём таблетированных противовирусных препаратов, но здесь очень важно правильно подобрать их дозировку, т.к. этот вид офтальмогерпеса может быть связан не только с вирусом простого герпеса (herpes simplex), но и с особо патогенным – опоясывающим герпесом (herpes zoster).

Герпес на веке глаза: фото

Герпетический блефароконъюнктивит, вызванный вирусом простого герпеса 1-го типа (Herpes simplex, тип ВПГ-1).

Опоясывающий глазной герпес (herpes zoster)  –

Герпетический блефароконъюнктивит (herpes zoster). Симптомы продромального периода: односторонняя жгучая боль/ гиперестезия – в поражённом глазу, половине лба и макушке. Главный диагностический критерий – высыпания герпетических пузырьков по ходу глазной ветви (V1) тройничного нерва, а вернее – ветвей глазного нерва (лобный нерв, носоресничный нерв).

Это тоже поражения век и конъюнктивы герпевирусом herpes zoster. Такой вариант поражения (как на этом фото) – больше напоминает дерматит/ атопию, и поэтому может называться «герпетический дерматит век». Опоясывающий глазной герпес чаще всего возникает у пациентов 50 лет +.

Лечение.

Если блефароконъюнктивит был вызван вирусом простого герпеса (типов ВПГ-1 или ВПГ-2), то обычно назначают таблетированный ацикловир (по 400 мг 5 раз/день), либо валацикловир (по 500 мг 3 раза/день). Если лечение начато позже 48 часов с момента появления высыпаний, либо уже после вскрытия герпетических пузырьков – лучше начать приём фамцикловира (по 250 мг 2 раза/день). В дополнение к ацикловиру/ валацикловиру – можно применять и глазные капли Офтальмоферон.

Лечение опоясывающего глазного герпеса.

Если блефароконъюнктивит был вызван герпевирусом Herpes zoster – оптимально использовать таблетированный фамцикловир (по 500 мг 3 раза/день), либо валацикловир (по 1000 мг 3 раза/день). Можно использовать и ацикловир, но в очень высокой дозировке (по 800 мг 5 раз/день), и он, как минимум, хуже снимает болевой синдром, чем это наблюдается при приёме первых двух препаратов. Длительность курса определяет врач, но обычно это 7-10 дней.

Помните, что все таблетированные противовирусные препараты отпускаются по рецепту и не должны приниматься без назначения врача. Кроме того у детей – валацикловир и фамцикловир можно применять по достижении 12 лет.

Герпетический кератит (эпителиальный и стромальный):

Эта обзорная статья написана для пациентов, и поэтому мы рассмотрим только основные формы герпетического кератита. Для написания этой статьи – мы использовали рекомендации российской и американской ассоциаций врачей-офтальмологов, касающиеся лечения герпетических поражений глаз.

Статья носит только ознакомительный характер, и мы просим вас не заниматься самолечением. Герпетический кератит (герпетическое поражение роговицы) – это действительно опасно, и поэтому любое самолечение может закончиться стойким ухудшением зрения. Вплоть до возможных случаев слепоты. Нужно сказать, что причиной развития герпетического кератита может быть не только вирус простого герпеса (типов ВПГ-1 и ВПГ-2), но и опоясывающий герпес (Herpes zoster).

а)  Эпителиальный герпетический кератит  –

Это самое поверхностное поражение роговицы глаза, затрагивающее только её эпителий. Симптомы – легкий или умеренный дискомфорт, боль, покраснение глаза, светобоязнь, слёзотечение, помутнение зрения, чувство инородного тела в глазу.

Основные формы эпителиального кератита – «точечный», «древовидный» и «географический», но также есть и такая форма как «рецидивирующая эрозия роговицы». Чаще всего развивается именно древовидный кератит, и его главный диагностический критерий – это дефект роговицы в виде ветвей дерева (дендрит), который становится заметен только после окраски флуоресцеиновым красителем.

Герпес на глазу: фото эпителиального кератита

Эпителиальный кератит, вызванный вирусом простого герпеса. Пациентка обратилась с болью и покраснением правого глаза (сроком – в течение 1 недели). Обратите внимание на центральный эпителиальный герпетический дендрит в форме ветвей дерева – с расширяющимися луковицами на концах.

Эпителиальный кератит, вызванный вирусом простого герпеса. Слева от зрачка – точечная форма, снизу – древовидная форма, сверху – географическая. Развитие обширного поражения (географической формы) связано с самолечением пациента глазными каплями с кортикостероидами (пациент использовал их для облегчения симптомов кератита).

Эпителиальный кератит, вызванный вирусом простого герпеса, нужно отличать – прежде всего от кератита при опоясывающем глазном герпесе (Herpes zoster), а также от других форм вирусного кератита, которые могут быть вызваны аденовирусами, цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна-Барра. Кроме того его нужно отличать от нейротрофической кератопатии, акантамёбного кератита, состояния после ношения контактных линз, микробного кератита, стафилококкового краевого кератита, а также поверхностного точечного кератита Тигесона.

Эпителиальный кератит, вызванный вирусом herpes zoster. Здесь отмечается похожий древовидный рисунок, однако эти дендриты не имеют концевых луковиц (расширений на концах), которые всегда есть у дендритов, вызванных вирусом простого герпеса. Но кроме того, конечно, есть и другие отличия.

Лечение эпителиального герпетического кератита  –

Основа терапии – это пероральный приём ацикловира, валацикловира или фамцикловира, и/или использование местных противовирусных препаратов. И вот тут есть много нюансов. Например, у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также у пациентов склонных к атопии – исключительно местная противовирусная терапия с высокой вероятностью приведёт к развитию рецидивов заболевания.

Системная противовирусная терапия.

Пероральный приём одного из препаратов – ацикловир по 400 мг (5 раз/день), валацикловир по 500 мг (3 раза/день), фамцикловир по 250 мг (2 раза/день). У пациентов с хорошим иммунитетом длительность приёма обычно составляет 10-14 дней, однако на фоне пониженного иммунитета/ атопии – длительность терапии может составить от 14 до 21 дня. Преимущества системной терапии сроком 21 день у пациентов с иммунодефицитными состояниями очевидны – это значительно меньший риск развития рецидивов эпителиального кератита уже в ближайшем будущем.

Но, если эпителиальный кератит вызван herpes zoster – дозировки будут другими. Оптимален фамцикловир по 500 мг (3 раза/день), либо валацикловир по 1000 мг (3 раза/день), либо на худой конец – ацикловир по 800 мг (5 раз/день). Длительность курса будет аналогична сказанному выше для пациентов с хорошим и ослабленным иммунитетом – при лечении кератита, вызванного вирусом простого герпеса.

Местное лечение (если это первый случай заболевания).

У пациентов с хорошим иммунитетом – эпителиальный герпетический кератит часто проходит самостоятельно примерно за 2 недели (даже без специального лечения). Таким пациентам может быть достаточно назначения обычных глазных капель Офтальмоферон курсом 14 дней, но это опять же должен решать врач-офтальмолог на основании данных клинического осмотра. Офтальмоферон закапывают 6-8 раз/день, но на заключительном этапе лечения (т.е. уже после стихания симптомов воспаления) – количество закапываний можно уменьшить до 2-3 раз/день.

Но базовая местная терапия – это всё же глазная мазь Ацикловир (5 раз/день), либо глазной гель Зирган (5 раз/день) – в среднем курс лечения составляет 10-14 дней. Географическая форма эпителиального кератита всегда лечится дольше и, как правило, она является либо рецидивом после неправильного лечения древовидной формы, либо появляется на фоне применения пациентом глазных капель с глюкокортикоидами. Такая форма лечится дольше (до 21 дня), а на заключительном этапе лечения – могут использоваться эпителизирующие средства.

Скорейшей регенерации эпителия роговицы могут помочь – глазной гель с 5% декспантенолом «Корнерегель», препарат «Баларпан-Н», либо капли Тауфон. Кстати, эти препараты не только усиливают регенерацию эпителия роговицы, но обладают ещё и трофическим, и антиоксидантным действием, что согласно исследованиям – позволит снизить риск рецидивов эпителиального кератита в будущем.

Эпителизирующие средства для роговицы:

б)  Стромальный герпетический кератит  –

Стромальный герпетический кератит возникает в следствие проникновения вируса герпеса в строму роговицы (это основное вещество роговицы, лежащее под её эпителием). Статистика говорит о том, что у 25% пациентов с эпителиальным кератитом – он трансформируется в стромальный. В подавляющем большинстве случаев поражается только один глаз, но при склонности пациента к атопии или на фоне ослабленного иммунитета – поражение может быть двухсторонним.

Жалобы пациентов при стромальном кератите:

Формы стромального герпетического кератита.

Основные формы стромального кератита – «интерстициальный» (без изъязвления/ с изъязвлением), «некротизирующий», «дисковидный» (он же – дискоформный, эндотелиальный, эндотелиит).

С изъявлением или без изъявления протекает стромальный кератит, а также есть ли в его развитии иммунная составляющая – это принципиальные вопросы, важные для выбора стратегии лечения. В подавляющем большинстве случаев иммунные реакции присутствуют (они возникают против находящихся в строме вирусных антигенов). Это требует уже назначения не только противовирусных препаратов, но и длительной терапии стероидами – с последующей их медленной отменой.

Стромальный (интерстициальный) герпетический кератит без изъязвления. Такую форму часто называют и термином – «иммунный стромальный кератит». Хорошо видны множественные очаги беловатого помутнения стромы, но без каких-либо признаков эпителиального изъязвления.

Стромальный (некротизирующий) герпетический кератит. При этой форме происходит некроз/ изъязвление, а также выраженная лейкоцитарная инфильтрация стромы роговицы.

Стромальный (дисковидный) герпетический кератит. Присутствует отёк стромы роговицы (круглой или овальной формы), + наличие эндотелиальных кератиновых преципитатов в зоне отёка. Эта форма кератита может быть вызвана как вирусом простого герпеса, так и вирусом ветряной оспы (herpes zoster).

Тот же пациент (вид диска сбоку). При дисковидной форме герпетического кератита поражается эндотелий роговицы – это так называемый «задний эпителий», который выстилает заднюю поверхность роговицы. Именно поэтому эту форму иногда называют – эндотелиальный кератит, эндотелиит.

Стромальный герпетический кератит может иметь острое и хроническое течение. На данном фото показано – как выглядит хроническое течение с периодическими рецидивами. Мы видим неоваскуляризацию стромы (патологическое образование сосудов), а также рубцевание роговицы. Причем и то, и другое может стать причиной ухудшения/ потери зрения.

Глазной герпес: лечение стромального кератита

Вы должны помнить, что самый обычный герпетический кератит – по статистике в мире является основной причиной необратимого снижения зрения, а также развития слепоты. Поэтому не стоит прибегать к самолечению, и для предупреждения необратимых изменений зрения – необходимо как можно раннее обращение к офтальмологу. Статистика показывает, что позднее обращение к офтальмологу или попытки самолечения даже относительно самых простых форм глазного герпеса (например, эпителиального кератита) – более чем в 25% случаев приводит к развитию стромального кератита с рубцеванием роговицы и необратимым ухудшением зрения.

Лечение герпетического стромального кератита проводится – с помощью топических стероидов (кортикостероидов) и противовирусных средств. Кортикостероиды используются для борьбы с иммунным компонентом стромального воспаления, но они не лишены и значительных рисков – таких как развитие глаукомы и катаракты. В свою очередь роль противовирусных препаратов – они инактивируют вирус герпеса и снижают риск рецидивов в будущем. Неправильное лечение – увеличит риск развития рецидивов, а значит и риск рубцевания роговицы, ухудшения зрения, слепоты. 

Как проводится лечение стромального кератита  –

Сначала несколько слов о противовирусных средствах для местного применения. Применение глазной мази Ацикловир – совершенно неэффективна при развитии стромального кератита без изъязвления роговицы. Ацикловир из глазной мази вообще не способен проникнуть сквозь неповрежденный эпителий роговицы, и поэтому эту мазь стоит применять только в 2-х случаях: 1) либо при эпителиальном кератите; 2) ну и иногда можно ещё и при стромальном кератите с изъязвлением роговицы.

Из местных средств для лечения герпетического кератита и кератоконъюнктивита – в Европе и США одобрен 0,15% ганцикловир (гель Зирган), который хорошо проникает через неповрежденный эпителий роговицы. Но на данный момент в России этот препарат больше не продаётся. Поэтому упор делается на системное применение противовирусных средств (ацикловир, валацикловир, фамцикловир).

1. Лечение стромального кератита с изъязвлением (включая некротизирующий)  –

Для этих форм стромального кератита – системная противовирусная терапия проводится с использованием самых высоких дозировок (как при лечении глазного герпеса, вызванного вирусом Herpes zoster). Лучше всего принимать – именно фамцикловир по 500 мг (3 раза/день), либо валацикловир по 1000 мг (3 раза/день), либо ацикловир по 800 мг (5 раз/день). Длительность курса определяет врач, но у пациентов со сниженным иммунитетом, склонностью к атопии, либо при рецидиве стромального кератита – составит не менее 14 дней, но может достигать 21 дня.

После полного заживления эпителиального дефекта роговицы – можно добавить топические кортикостероиды для уменьшения воспаления (но только при регулярном осмотре щелевой лампой на предмет рецидива инфекции или истончения роговицы, которые могли бы привести к её перфорации). Параллельно могут назначаться антигистаминные, гипотензивные препараты, а также эпителизирующие средства. А при наличии вторичной бактериальной инфекции – ещё и антибиотики.

2. Лечение стромального кератита без изъязвления  –

При герпетическом стромальном кератите без изъязвления – развитие патологического процесса в строме роговицы связывают с аллергической реакцией IV типа (гиперчувствительность замедленного типа, опосредованная Т-лимфоцитами). Поэтому на первом месте в лечении этой патологии – будет применение топических кортикостероидов, а на втором месте – длительная противовирусная терапия, и то лишь в самых низких профилактических дозировках.

• Кортикостероиды – в первые 2-3 дня проводят орошение роговицы 0,1% раствором дексаметазона 1 раз в сутки, и если целостность эпителия роговицы на фоне такой гормональной терапии не нарушается, то количество инстилляций можно увеличить от 2 до 5 раз в сутки.
• Противовирусная терапия – таблетированный ацикловир 400 мг (2 раза/день), валацикловир 500 мг (1 раз/день), либо фамцициловир по 250 мг (1 раз/день). Длительность терапии определяет врач, но она может достигать 1 года.

При необходимости коррекции повышенного внутриглазного давления – параллельно назначается гипотензивная терапия (например, капли «Азопт» или «Арутимол» – 1 или 2 раза в день), также может быть назначен препарат «Диакарб» (ацетазоламид). Параллельно назначают и глазные капли с антигистаминным компонентом (олопатадин), но если вы уже используете глазные капли Офтальмоферон, в составе которых есть димедрол, то это может быть необязательным. 

3. Лечение дисковидного стромального кератита  –

Если эта форма кератита вызвана вирусом простого герпеса, то перорально – ацикловир по 400 мг (5 раз/день), либо валацикловир по 500 мг (3 раза/день), либо фамцикловир по 250 мг (2 раза/день). У пациентов с хорошим иммунитетом длительность приёма обычно составляет 10-14 дней. У пациентов со сниженным иммунитетом, склонностью к атопии, если это уже рецидив стромального кератита – длительность терапии может составить от 14 до 21 дней.

Если эпителиальный кератит вызван herpes zoster – дозировки будут другими. Оптимален фамцикловир по 500 мг (3 раза/день), либо валацикловир по 1000 мг (3 раза/день), либо на худой конец – ацикловир по 800 мг (5 раз/день). Длительность курса будет аналогична сказанному выше для пациентов с хорошим и ослабленным иммунитетом – при лечении кератита, вызванного вирусом простого герпеса.

Дополнительно назначаются – глазные капли с кортикостероидами.

Проведение иммунокоррекции у пациентов с офтальмогерпесом  –

Основанием для проведения иммунокоррекции являются: – 1) клинические симптомы нарушенного иммунного статуса пациента; 2) результаты «иммунограммы», которая позволит идентифицировать нарушенное звено иммунитета. Иммунограмма включает в себя исследование субпопуляционного состава клеток, NK-активности клеток, а также уровней α- и γ- интерферонов. Также нужно будет сдать анализ на количество специфических антител (IgG и IgM) – к вирусу простого герпеса.

У пациентов с офтальмогерпесом можно выделить следующие показатели иммунной недостаточности:

В зависимости от результатов иммунограммы, а также в зависимости от стадии заболевания (острая, подострая, либо время между рецидивами) – могут быть назначены схемы применения иммуномодуляторов. Пример одного из препаратов – это «Ликопид», который в инструкции по применению имеет прямое показание – «При герпетической инфекции, в том числе при офтальмогерпесе».

Схемы применения препарата Ликопид:

Следует учесть, что дозировка 10 мг – может применяться лишь по назначению врача, а таблетки по 1 мг – имеют безрецептурный отпуск.

Вакцина от герпеса Витагерпавак (прививка)  –

Для пациентов с тяжёлыми периодическими вспышками герпеса возможно применение вакцинации. Российская вакцина «Витагерпавак» предназначена для профилактики простого герпеса 1 и 2 типа. Это относительно новая вакцина и пока ещё сложно однозначно говорить о степени её эффективности (хотя наш личный опыт применения показал, что она действительно работает).

Прививка от герпеса (вакцина Витагерпавак). Она способна уменьшить частоту рецидивов герпеса любой локализации примерно – в 2-3 раза (в численном выражении за год). Но если комбинировать с иммуномодулятором «Циклофероном» – уже до 4-5 раз.

→   Вакцина Витагерпавак – инструкция по применению (скачать в PDF)

Один из сотрудников редакции 24stoma.ru опробовал эту вакцину на двух родственниках, часто болеющих герпетической инфекцией. И по нашим наблюдениям – вспышки герпеса у них стали в 2-3 раза реже, чем были раньше. Поэтому для пациентов с частыми и/или тяжёлыми вспышками герпеса – мы бы её настоятельно порекомендовали к использованию. Также существует несколько российских клинических исследований, в которых эта вакцина применялась в сочетании с индуктором интерферонов – иммуномодулятором «Циклоферон».

Их результаты говорят о том, что в этом случае количество рецидивов может быть уменьшено в 4-5 раз. К сожалению, вакцину можно найти лишь в редких медицинских центрах или аптеках, что связано с нежеланием медицинских организаций её приобретать (из-за её относительно небольшого срока годности). Надеемся, что наша статья: «Герпес на глазу – фото, лечение и симптомы» оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее медицинское образование автора статьи,
2. The National Center for Biotechnology Information (USA),
3. «Герпетические кератиты» (Копаева В.Г.)
4. «Современные аспекты лечения герпес-вирусного кератита» (Каспаров А.),
5. Рекомендации Российской ассоциации врачей-офтальмологов (по лечению герпетических заболеваний глаз, 2017 год).