Обезболивающее для беременных

Из этой статьи Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
врач-стоматолог, стаж более 20 лет.

Антибиотики и анальгетики для беременных – это достаточно короткий список лекарственных средств, которые относятся к категории безопасности «В» и «С». Согласно рекомендациям FDA – все лекарственные средства классифицируются сейчас на 5 категорий (включая и указанные выше), и этой классификации обычно следуют врачи всех стран. Включение того или иного препарата в определенную группу – основано на большом объеме авторитетных клинических исследований, и список разрешенных препаратов вы увидите ниже.

Некоторые из разрешенных препаратов  –

Кроме препаратов для уменьшения боли и воспаления – у беременных четко регламентировано проведение и различных медицинских вмешательств (например, лечение зубов). По этой ссылке вы можете ознакомиться – какие периоды являются на протяжении 3 триместров более благоприятными для стоматологических вмешательств, а в какие периоды – лечение зубов возможно только по неотложным показаниям.

Но нужно понимать, что принципиальный отказ беременной женщины от приема препаратов и лечения в необходимых случаях – может нанести будущему ребенку больше вреда, чем сами препараты. Так, например, боль и связанный с ней стресс – на самом раннем сроке могут привести даже к спонтанному аборту, и поэтому обезболивающее для беременных может быть крайне необходимо.

1. Анестезия для беременных  –

Так какую анестезию можно беременным? До появления анестетиков с артикаином – у беременных широко применялся Лидокаин. В принципе его иногда применяют и сейчас, но это не будет оптимальным выбором. К примеру, лидокаин в 1,5-2 раза слабее артикаина, и поэтому глубины (силы) анестезии – будет недостаточно для лечения кариеса и пульпита, но будет достаточно, например, для удаления зуба.

Ниже мы рассмотрим несколько препаратов:

Лидокаин 2% (без вазоконстриктора).

Эффективность анестезии лидокаином (по 5-ти бальной шакале) – оценивается только на 3-4 балла. И если у пациентки еще и достаточно низкий порог болевой чувствительности, то лечение точно не будет приятной процедурой. Что касается продолжительности действия, то при лечении пульпита на верхней челюсти или передних зубов нижней челюсти (под инфильтрационной анестезией) – на приемлемую глубину анестезии можно рассчитывать только в течение 10 минут.

При лечении 6-7-8 зубов на нижней челюсти (под проводниковой анестезией) – приемлемая глубина анестезии для лечения пульпита может быть в пределах 30 минут. Но я бы не рискнул лечить пульпит нижних моляров взволнованной беременной девушке – под анестезией обычным 2% лидокаином (без содержания вазоконстриктора). С высокой вероятностью это будет болезненным.

Токсичность лидокаина.

Токсичность лидокаина в 1,5 раза выше, чем у препаратов артикаина. После попадания в кровь – лидокаин разрушается в печени, причем это происходит с образованием активных метаболитов (моноэтилглицинэксилидида и глицинэксилидида). Выведение метаболитов ложится именно на почки. Поэтому при использовании лидокаина у беременных – особенно важно учитывать функциональное состояние печени и почек, т.к. при их патологии – с большей вероятностью могут проявиться токсические эффекты.

Причем в первой половине беременности – риск токсических эффектов при использовании лидокаина будет выше. Это связано с тем, что у беременных в этот период особенно снижена активность сывороточной холин-эстеразы (это фермент, вырабатывающийся в печени). Активность этого фермента восстанавливается только к концу беременности, а иногда и только через 4-5 недель после родов.

Лидокаин 2% (с вазоконстриктором).

Пример такого анестетика – «Lidocainе HCl 2%». Помимо 2% лидокаина он содержит еще и вазоконстриктор «эпинефрин» (в концентрации 1:100 000). Использование эпинефрина в концентрации от 1:200 000 до 1:100 000 – совершенно безопасно для здоровой беременной женщины (при условии отсутствия повышенного давления выше 130 мм.рт.ст., а также хронической гипоксии плода).

Lidocainе HCl 2% (с эпинефрином 1:100 000)  –

Благодаря эпинефрину происходит спазм сосудов в месте инъекции, что препятствует его поступлению в кровеносные сосуды и вымыванию из тканей. Именно этот механизм позволяет увеличить глубину и продолжительность местной анестезии. Эффективность анестезии «Lidocainе HCl 2%» (по 5-ти бальной шкале) – для удаления зубов на уровне 5 баллов, а для лечения зубов – на уровне 4-5 баллов. При инфильтрационной анестезии часто достаточно ввести лишь половину карпулы.

Токсичность.

Токсичность 2% лидокаина с вазоконстриктором – значительно меньше, чем у лидокаина без вазоконстриктора. Во-первых, для достижения хорошей анестезии здесь требуется только 1,0-1,7 мл анестетика (против 4,0 мл у лидокаина без вазоконстриктора). Во-вторых, благодаря спазму сосудов в месте инъекции – попадание анестетика в кровеносное русло будет растянуто по времени, что приведет к снижению пиковой концентрации лидокаина в крови. Чем ниже пиковые концентрации препарата в крови – тем ниже риск развития токсических эффектов.

Анестетик «Lidocainе HCl 2%» можно использовать только у полностью здоровых беременных женщин (например, при отсутствии препаратов 4% артикаина с пониженной концентрацией эпинефрина – 1:200 000). Целенаправленный выбор этого анестетика можно сделать, если доктору для проведения анестезии достаточно ввести только половину – от объема карпулы анестетика (1,7 мл), либо, если нам критически важно достичь сильной продолжительной анестезии.

Анестетики с артикаином – Ультракаин ДС, Ультракаин Д.

Обезболивание при беременности в стоматологии лучше всего проводить препаратами на основе артикаина. Артикаин имеет свойство – на 95% связываться с белками плазмы крови, что существенно снижает риск любых системных токсических реакций у беременной женщины (например, у лидокаина связь с белками плазмы крови – в среднем около 70%). Плюс артикаин почти не проникает через плаценту. 

Ультракаин и карпульный шприц для анестезии  –

Лучший вариант анестетиков с артикаином – это Ультракаин (производитель «Sanofi-Aventis», Франция). Ультракаин является оригинальным препаратом артикаина, и хотя у него есть много более дешевых дженериков – они не тождественны ему по составу и свойствам. Поэтому в нашей клинике мы работаем преимущественно только ультракаином. Про отличия Ультракаина от аналогов (например, анестетиков «Септанест», «Артикаин Инибса» и др.) – можно почитать по ссылке выше.

Ультракаин ДС.

Он содержит 4% артикаин + низкую концентрацию эпинефрина 1:200 000. Эффективность этого анестетика (по 5-ти бальной шкале) – будет на уровне 4-5 баллов. Если смотреть предметно, то для удаления и депульпирования зубов под инфильтрационной анестезией – на уровне 5 баллов. Если же речь идет о проводниковой анестезии на нижней челюсти, например, для депульпирования нижних 6-7-8 зубов, то тут эффективность чуть ниже – на 4-5 баллов.

При инфильтрационной анестезии на верхней челюсти или на нижней челюсти (все передние зубы включая премоляры) – хорошая глубина анестезии составит 40 минут. При проводниковой анестезии на нижней челюсти (обезболивание нижних 6-7-8 зубов) – около 60 минут. Этот анестетик подойдет не только для полностью здоровых беременных женщин, но и при наличии у них гипотонии, т.к. артикаин сам по себе (без добавления эпинефрина) – способен снижать артериальное давление.

Ультракаин Д.

Содержит 4% артикаин + физраствор. Тут не содержится ни вазоконстриктора эпинефрина, ни консерванта дисульфита натрия. Это отличный анестетик для пациентов группы риска, но с коротким временем действия. Длительность действия «Ультракаин Д» составляет около 25-30 минут, но хорошая глубина анестезии будет только в течение 20 минут. Но в принципе этого времени будет достаточно, чтобы провести удаление нерва при пульпите, либо удаление зуба.

Отсутствие эпинефрина делает этот анестетик слабее. Эффективность анестетика «Ультракаин Д» для инфильтрационной анестезии (по 5-ти бальной шкале) – можно оценить на 4-5 баллов. Но, если речь идет о лечении пульпита 6-7-8 нижних зубов под проводниковой анестезией – тут эффективность можно оценить только на 4 балла. Тем не менее, этот анестетик не заменим – при наличии сопутствующих заболеваний, а также осложненных состояний во время беременности.

2.  Анальгетики для беременных  –

Обезболивающие таблетки для беременных – это парацетамол, аспирин и ибупрофен. Это самые мягко-действующие анальгетики.

Парацетамол.

Это универсальный анальгетик для беременных (с точки зрения соотношения эффективности и безопасности), прием которого разрешен на протяжении всей беременности. Статистика развитых стран показывает, что до 70% женщин на западе – по рекомендации врача принимают именно парацетамол. Тем не менее, в настоящий момент существуют клинические исследования, которые говорят об опасности приема парацетамола с 8 по 12 недели беременности (мы еще остановимся на этом вопросе ниже).

Особенности приема парацетамола  –
разовая дозировка парацетамола у беременных может быть 500 или 1000 мг (в таких дозировках препарат можно принимать 3-4 раза в день). Тем не менее, нужно помнить, что парацетамол прекрасно проникает через плаценту, и европейские и американские руководства рекомендуют использовать самую низкую дозу парацетамола, которая будет оказывать достаточный эффект. Т.е. если у вас эффективна дозировка по 500 мг, то однозначно не нужно пить по 1000 мг. Почему – читайте ниже.

Аспирин.

Согласно клиническим исследованиям – низкие дозы аспирина (до 100 мг в сутки) абсолютно безопасны на протяжении всей беременности, но нужно признать, что такая дозировка не будет обладать и каким-либо выраженным обезболивающим действием. Дозировка выше 100 мг в сутки – признается для беременных высокой, и FDA относит аспирин в таких дозировках на протяжении 1 и 2 триместров – в список препаратов категории «C», а в 3 триместре беременности – к категории «D».

Тем не менее, аспирин у беременных будет самым безопасным препаратом для уменьшения боли – при сроке беременности с 8 по 12 недели. В эти сроки у плода наблюдается пик развития мочеполовой системы, и именно в этот период ибупрофен (прежде всего) и парацетамол (в меньшей степени) – способны привести к нарушениям развития урогенитального тракта. Поэтому аспирин на этом сроке – будет считаться лучшей альтернативой всем другим препаратам.

Ибупрофен.

Согласно инструкции – беременные женщины могут принимать ибупрофен лишь на протяжении 1-го и 2-го триместров. В 3-м триместре, а точнее уже после 20 недели беременности – его прием запрещен. Кроме того, современные клинические исследования (к сожалению, их результаты пока еще не внесены в международные рекомендации) – говорят об опасности приема ибупрофена и на протяжении всего 1-го триместра беременности, а больше всего – в период с 8 по 10-12 недели.

Особенности приема ибупрофена  –
разовая дозировка ибупрофена составляет для беременных 200 мг – при кратности приема 3-4 раза в день (для здоровой беременной женщины). Интервал между приемом препарата должен быть не менее 6 часов! Однако, если в организме беременной женщины есть определенные состояния и хронические заболевания, которые могут сделать эти препараты менее безопасными – кратность приема может быть только 2 или 3 раза в день. Тут нужна консультация врача.

Ибупрофен 200 мг (Нурофен):

Почему ибупрофен противопоказан в 3-м триместре:

На сроке около 20 недель беременности или позже – прием ибупрофена может вызвать редкие, но серьезные проблемы с почками у будущего ребенка. В норме почки еще нерожденного ребенка производят большую часть амниотической жидкости, которая обеспечивает плоду защитную подушку, а также помогает развитию легких, пищеварительной системы и мышц будущего ребенка. Проблемы с почками могут привести к снижению уровня амниотической жидкости и нарушению развития плода (ссылка на исследование).

Влияние анальгетиков на репродуктивную систему плода:

Последние клинические исследования показывают, что анальгетики могут вызывать эндокринные нарушения в яичках плода – во время ключевой стадии развития урогенитального тракта. Таким образом, это станет проблемой только у потомства мужского пола. Установлено, что яички плода имеют критические возрастные окна чувствительности – к прямому воздействию ибупрофена и парацетамола (в меньшей степени – аспирина).

На примере ибупрофена (клиническое исследование). Окно чувствительности эндокринных клеток яичка к ибупрофену – срок с 8 по 10-12 неделю (особенно с 8 по 10). Прием женщиной ибупрофена в этот период – заметно снижал выработку тестостерона яичками плода, а также стероидогенез в целом (это процесс превращения холестерина в тестостерон). Было замечено, что выработка тестостерона яичками плода не нарушалась, если прием ибупрофена приходился на сроки вне указанного выше периода.

Исследования показали четкую связь между приемом ибупрофена и повышенным риском крипторхизма и/или гипоспадии у новорожденных. Крипторхизм (неопущение яичек в мошонку) – является наиболее распространенный врожденный порок развития у мужчин, и по статистике он встречается у от 4% до 9% доношенных детей, а также у 20% недоношенных. Гипоспадия – аномалия анатомического строения пениса у мужчин, при которой отверстие мочеиспускательного канала может иметь другую локализацию, открываясь даже на мошонке.

Другие анальгетики тоже способны нарушить развитие урогенитального тракта, но ибупрофен тут имеет самый широкий спектр негативных эффектов, поскольку он влияет абсолютно на все основные типы клеток яичек (не только на эндокринные клетки Лейдига, но и на клетки Сертоли). Например, если парацетамол и аспирин не оказывали никакого заметного влияния на выработку тестостерона – при приеме с 8 по 12 неделю беременности, то прием ибупрофена подавлял выработку тестостерона значительно.

На примере парацетамола (клиническое исследование). Исследования показывают, что прием парацетамола с 8 по 12 неделю беременности, а некоторые данные свидетельствуют, что и включительно по 14 неделю беременности – также имеет негативное влияние на развитие репродуктивной системы у потомства мужского пола. Однако влияние парацетамола на выработку тестостерона в яичках плода – значительно ниже, чем у того же ибупрофена.

Тем не менее, есть данные, что внутриутробное воздействие парацетамола с 8 по 12 неделю – может приводить к уменьшению аногенитального расстояния у потомства мужского пола. Это важно, т.к. аногенитальное расстояние – это очень чувствительный маркер внутриутробного воздействия андрогенов на плод, и уменьшение этого расстояния всегда интерпретируется как недостаточность выработки тестостерона в период внутриутробного развития.

Кроме того, еще 4 независимых исследования показали значительную связь – между приемом парацетамола во время беременности и повышенным риском крипторхизма у новорожденных. Клиническое исследование также показало небольшую, но уверенную тенденцию к уменьшению длины полового члена у мужчин, матери которых принимали парацетамол на 8-14 неделе беременности.

Аспирин. А вот аспирин, наоборот, стимулирует выработку тестостерона эндокринными клетками яичек плода – при его приеме на 8-9 неделях беременности.

Ниже вы можете увидеть таблицу, в которой показано влияние трех анальгетиков – на выработку самых важных для развития урогенитальной системы сигнальных молекул (гормонов). И тут важен не только тестостерон, но и другие гормоны – «инсулиноподобный пептидный гормон» (INSL3), и «антимюллеров гормон» (AMH), а также простагландины PGD-2 и PGE-2.

Важно: исследования показывают, что риск крипторхизма у новорожденного в 10 раз выше, когда беременные женщины одновременно используют более одного анальгетика (из парацетамола, аспирина и ибупрофена). Речь идет о сочетании негативных эффектов, и эта таблица наглядно это объясняет. Таблица взята в одном из исследований, ссылки на которые мы опубликовали выше.

ВЫВОДЫ

Связь применения ибупрофена и развитием нарушений репродуктивной функции у мужчин – четко и убедительно доказывается большим объемом клинических исследований. Поэтому, мы уверены, что беременным женщинам по возможности следует избегать приёма ибупрофена – причем не только в период с 8 по 10-12 недели, но и на протяжении всего 1-го триместра (хотя официальной инструкцией по применению это и не запрещено). А также, начиная с 20 недели беременности, и по другим соображениям. Поэтому, по сути, ибупрофен можно безопасно принимать – только с 13-14 по 20 недели беременности.

Что касается парацетамола, то доказательства его клинически значимого негативного воздействия на репродуктивную функцию – пока ограничены, но небольшое воздействие все-таки есть, и оно однозначно выше уровня статистической погрешности. Для вас это означает, что прием парацетамола в период с 8 по 12 недели – все-равно будет намного более безопасным, чем прием ибупрофена. Тем не менее, разумный подход будет заключаться в соблюдении принципа осторожности (т.е. применения низких доз парацетамола по 500 мг), т.к. его негативное воздействие имеет четкий дозозависимый эффект.

Важно: вам не стоит удивляться тому, что многих из этих данных пока нет в официальных инструкциях. Исследование этого вопроса связано с этикой, т.к. нельзя проводить исследования на беременных женщинах, зная, что это нанесет им возможный вред. Поэтому исследования проводятся путем – опроса женщин, у потомства которых возникли репродуктивные нарушения, а также с помощью лабораторных исследований образцов тканей и культур клеток, а также исследованиями на лабораторных животных. Поэтому окончательные выводы и внесение изменений в инструкции – это вопрос очень длительного времени.

3.  Антибиотики для беременных  –

Женщины очень часто задают вопросы – можно ли беременным пить антибиотик, а также какие антибиотики можно беременным. В данном случае препаратами 1-го выбора являются так называемые «β-лактамные антибиотики» – препараты «Амоксиклав» или «Аугментин» (это антибиотики пенициллинового ряда).

Антибиотики 1-го выбора  –

Что касается препаратов 2-го выбора, то к ним относятся некоторые антибиотики из группы цефалоспоринов. При этом у беременных женщин запрещены к применению антибиотики группы тетрациклинов и фторхинолонов. С большой осторожностью – сульфаниламиды и некоторые представители аминогликозидов.

Порой польза от антибиотиков у беременных превышает вред:

Если антибиотик назначен беременной женщине врачом, то отказ от его приема иногда может стать очень плохим решением. Например, если в организме беременной женщины развивается воспаление, то в воспалительном очаге запускается выработка маркеров воспаления – речь идет о воспалительных цитокинах, простагландинах (PGE-2), интерлейкинах (IL-6, IL-8). Причем, каждый из этих воспалительных маркеров очень негативно влияет на беременность.

Рассмотрим это на примере пародонтита. Исследования выявили, что при развитии пародонтита у беременных – повышенные уровни перечисленных выше воспалительных маркеров обнаруживаются уже не только в крови беременной женщины, но даже в амниотической жидкости (в ней находится плод). Учеными была выявлена четкая связь – между наличием воспалительных маркеров и преждевременными родами.

Лекарства и беременность  –

Применение лекарств беременными женщинами имеет 2 основные проблемы:

Наиболее опасный период для медицинских вмешательств и приема препаратов – это 1 триместр беременности (он длится с момента зачатия и по 13 неделю включительно). Но на протяжении этого триместра можно выделить 2 особо опасных периода. Самый опасный период – это время с момента оплодотворения и до имплантации оплодотворенной яйцеклетки (это примерно 17-ые сутки). В это время зародыш особо чувствителен к лекарственным препаратам, токсинам, а также стрессам, которая испытывает беременная женщина. Стресс и боль во время этого периода дают высокую вероятность спонтанного аборта.

Уже на 18-е сутки в зародыше начинается закладка органов и тканей. Клинические признаки этого периода – изжога, тошнота и рвота, повышенное слюноотделение, повышенный рвотный рефлекс, периодические обмороки. В этот период также нежелательно проводить какие-либо медицинские процедуры (кроме неотложных), а также в этот период нельзя применять препараты, обладающие даже минимальным тератогенным действием. Этот период заканчивается по 8 неделю включительно.

Сегодня известно про примерно 30 препаратов с доказанной тератогенной активностью у человека, причем большинство из них сегодня уже не применяется. Ранее считалось, что многие из распространенных лекарств (например, аспирин, глюкокортикоиды, диазепам) – обладают тератогенным действием, однако обширные исследования доказали безопасность этих препаратов.

Под тератогенным действием принято понимать нарушение эмбрионального развития (возникновение аномалий и пороков развития) – в результате воздействия тератогенных факторов. К тератогенным факторам, помимо приема ряда лекарственных препаратов, относят также и некоторые физические и биологические факторы, например, вирусы (24stoma.ru).

Важность рецепта врача (бланка назначений) –
если врач видит необходимость назначения рецептурного лекарственного препарата, то беременной пациентке необходимо получить назначение в виде правильно оформленного рецепта, заверенного печатью и подписью врача. Рецепт – это официальный документ. Думаю, что не стоит принимать препараты, назначение которых врач отказывается заверить своей печатью и подписью на рецепте. Что касается выписки безрецептурных препаратов, то их назначение должно быть также отражено письменно (обычный бланк назначений), и также заверено росписью врача.

Лекарства и кормление грудью  –

Принимая решение о назначении лекарственного препарата кормящей женщине врач учитывает  –

Кроме того, есть способы уменьшения попадания лекарства с молоком к ребенку. Первые два варианта – это временное прекращение вскармливания, либо отказ от кормления ребенка во время пиковых концентраций препарата в плазме крови. В инструкции ко всем препаратам есть раздел «Фармакокинетика», где расписывается метаболизм препаратов (пиковые концентрации, период полувыведения), но все-равно на этот счет лучше проконсультироваться с врачом. Третий вариант – прием препарата во время самого длительного сна ребенка.

Ибупрофен.

В незначительных количествах ибупрофен способен проникать в грудное молоко. Но, если речь идет о кратковременном приеме ибупрофена кормящей матерью (однократном, либо в течение 1-2 дней), то необходимости в прекращении грудного вскармливания не возникает. И в этом случае никаких негативных последствий для здоровья грудного ребенка – не возникнет.

Но при при необходимости длительного применения ибупрофена – уже должен решаться вопрос о прекращении грудного вскармливания в этот период. Надеемся, что наша статья на тему: Какие обезболивающие можно беременным – оказалась Вам полезна!