Лейкоплакия полости рта и языка

Из этой статье Вы узнаете:

Автор: Каменских Кирилл Валерьевич
челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, стаж более 20 лет.

Лейкоплакия – это заболевание, развивающееся на слизистой оболочке (полости рта, половых органов), которое связано с аномальным ороговением эпителия, что визуально проявляется образованием белого пятна или бляшки, которые невозможно соскоблить. Лейкоплакия полости рта чаще всего локализуется – на слизистой оболочке щёк, на языке или под языком, на десне, нёбе, а также иногда – на губах. Протекает она бессимптомно (лишь иногда может присутствовать жжение и боль).

Лейкоплакия слизистой рта – проявляется в виде пятен белого цвета с чёткими, но обычно неровными границами. Очаг поражения может быть один или несколько, а площадь поражения – варьирует от небольшой до обширной. Поверхность пятен слегка приподнята над окружающей здоровой слизистой оболочкой. Помимо пятен могут возникать и белые бляшки, трещины, эрозии, очаги эритроплакии. Основные формы лейкоплакии – плоская (простая), веррукозная и эрозивно-язвенная формы.

Как выглядит лейкоплакия: фото

Лейкоплакия полости рта у курильщика (обширное поражение слизистой щёк). Это плоская форма лейкоплакии, которую также называют типичной/ простой. Лейкоплакия  очень похожа на красный плоский лишай – это еще одно заболевание, которое сопровождается появлением белых пятен на слизистой оболочке рта.

Лейкоплакия языка (плоская форма). Очаг поражения на нижней поверхности языка – имеет вид белого однородного пятна с чёткими контурами.

Лейкоплакия языка. На боковой и нижней поверхностях языка можно увидеть, что слизистая оболочка поражена негомогенно (неоднородно по всей площади). Обратите внимание на металлические вкладки в зубах, которые стоят в проекции очага лейкоплакии. Вероятнее всего они и стали одной из причин развития лейкоплакии полости рта.

Лейкоплакия простыми словами – это когда у вас начинает ороговевать то, что ороговевать в норме не должно. Слизистая оболочка полости рта, половых органов – выстлана снаружи многослойным плоским неороговевающим эпителием. Но в силу определенных причин – эпителиальные клетки вдруг начинают накапливать кератин (как это в норме происходит с роговым слоем эпидермиса кожных покровов человека), т.е. происходит кератинизация эпителия (= его ороговение). Накопление кератина в эпителиальных клетках слизистой оболочки – и приводит к появлению белых пятен/ бляшек. Причины, из-за которых это может происходить – мы обсудим ниже.

Проверьте, есть ли у вас лейкоплакия слизистой рта  –

С высокой вероятностью вами может быть заподозрена лейкоплакия полости рта, если вы обнаружите у себя следующие типичные признаки лейкоплакии:

Как часто встречается (эпидемиология).

Предрасполагающие факторы: лейкоплакия полости рта чаще диагностируется у пациентов среднего и пожилого возраста (от 40 до 70 лет); возникает чаще у мужчин (у мужчин до 3-5 раз чаще, чем у женщин); среди курильщиков лейкоплакия рта встречается в 6 раз чаще, чем среди некурящих. В среднем по человеческой популяции – лейкоплакия диагностируется у каждого сотого человека. И дальше мы разберём формы и симптомы лейкоплакии.

Формы лейкоплакии – симптомы, фото

Излюбленные места лейкоплакии во рту – это слизистая оболочка щёк (особенно ближе к углам рта, либо по линии смыкания верхних и нижних боковых зубов), боковая и нижняя поверхность языка, слизистая оболочка дна полости рта. Также вы можете встретить лейкоплакию на десне, на нёбе, а также на губах.

Ниже – мы последовательно рассмотрим все озвученные выше формы лейкоплакии полости рта (продемонстрируем их на фото, а также обсудим варианты лечения).

1. Плоская лейкоплакия.

Плоская лейкоплакия слизистой оболочки щеки. Однородное пятно ярко-белого цвета с четкими границами. Поверхность пятна – немного шероховатая, слегка приподнята над окружающей слизистой оболочкой (на начальном этапе развития – выглядит как тонкая плёнка). В проекции очага поражения на зубах установлена металлокерамика, что вероятно и вызвало появление лейкоплакии.

И это тоже плоская лейкоплакия (в анамнезе у пациента – злоупотребление никотином в течение 25 лет). Размеры очага 1,5 х 3,0 см. Относительная однородность патологических элементов в зоне белого пятна.

2. Веррукозная лейкоплакия.

Веррукозная лейкоплакия полости рта (другое название – волосатая лейкоплакия). Очаг поражения имеет чёткие контуры.

Лейкоплакия щеки (веррукозная форма). На поверхности заметны небольшие бугристые разрастания – бляшки, узелки белого цвета, которые выступают над поверхностью белого пятна. Веррукозная лейкоплакия чаще всего трансформируется из плоской лейкоплакии, и относится к неоднородным поражениям.

3. Эрозивная лейкоплакия.

Эрозивная лейкоплакия во рту (у курильщика с большим стажем). Фото демонстрирует трансформацию когда-то плоской формы лейкоплакии в эрозивную форму – обратите внимание на большое изъязвление в центре. Существует высокий риск озлокачествления в плоскоклеточный рак (пациент направлен на биопсию для исследования тканей).

Лейкоплакия языка: фото

Лейкоплакия языка – одна из самых частых локализаций этого заболевания в полости рта. Ниже вы можете увидеть несколько фото лейкоплакии этой локализации (причем чаще всего она возникает на боковой поверхности языка, нижней поверхности языка, а также на слизистой оболочке дна полости рта). Нужно сказать, что перечисленная локализация лейкоплакии, к сожалению, наиболее подвержена злокачественной трансформации – в сравнении с любой другой локализацией очагов лейкоплакии.

Лейкоплакия языка: фото

Лейкоплакия языка (плоская форма). При осмотре в полости рта – чётко ограниченный очаг белого цвета, с однородной поверхностью, слегка возвышающийся над поверхностью окружающей непоражённой слизистой оболочки (локализованный на нижней поверхности языка).

Лейкоплакия языка. Поражение в виде белой бляшки с чёткими ровными границами очага поражения, но неоднородной поверхностью (бугристость). В такой ситуации необходимо сделать инцизионную биопсию, чтобы точно исключить дисплазию/ злокачественную трансформацию.

Лейкоплакия на боковой поверхности языка.  Обратите внимание, что патологические элементы неоднородно покрывают всю боковую поверхность языка – отсутствуют чёткие границы очага поражения. На одном из участков есть эрозия (указана стрелкой).

Волосатая лейкоплакия языка (веррукозная). Очаг поражения локализован на боковой поверхности языка.

Лейкоплакия на поверхности языка (язык выглядит как булыжная мостовая). Несмотря на большую площадь поражения, данный случай представляет однородное поражение с низким риском озлокачествления. В этом плане самыми опасными зонами являются – дальние боковые поверхности языка (ближе к корню языка), нижняя поверхность языка, а также слизистая оболочка дна полости рта.

Лейкоплакия языка и тканей дна полости рта (пациентке 46 лет). Течение бессимптомное, заболевание было выявлено случайно во время планового осмотра. Результат биопсии подтвердил наличие лёгкой эпителиальной дисплазии (её можно заподозрить при наличии небольших очагов красного цвета на поверхности белого пятна или у его границ).

Лейкоплакия курильщиков (никотиновый кератоз)  –

К лейкоплакии слизистой полости рта – многие врачи относят также и так называемый «никотиновый кератоз» (который даже получил название – лейкоплакия курильщиков). В отличие от всех остальных форм лейкоплакии – никотиновый кератоз редко озлокачествляется, а также быстро проходит после отказа от курения.

Лейкоплакия нёба у курильщика (другое название – никотиновый кератоз нёба). Происходит сплошное ороговение твёрдого, а также прилегающих участков мягкого нёба, которые приобретают серовато-белый цвет. Отличительная особенность – красные точки, которые представляют собой устья выводных протоков слюнных желез.

Никотиновый кератоз слизистой оболочки щеки у пациента – на фоне использования жевательного табака. Не смотря на достаточно страшный вид, такое поражение имеет низкий риск озлокачествления.

Пролиферативная бородавчатая лейкоплакия  –

Пролиферативная бородавчатая лейкоплакия – это редкая (от 1,5% до 2,6% от всех случаев лейкоплакии), но значительно более агрессивная форма этого заболевания (частота озлокачествления может достигает 50-60%). Чаще всего она возникает на десне вокруг зубов и беззубом альвеолярном гребне, а также на слизистой оболочке щёк. Средний возраст пациентов – старше 40-60 лет, причем 80% от всех пациентов – это женщины. 

Пролиферативная бородавчатая лейкоплакия обычно начинается с одного или нескольких однородных очагов лейкоплакии, со временем количество и размеры очагов увеличиваются. Со временем зона поражения приобретает бугристость (появляются бородавчатые разрастания), а также появляются участки эритроплакии, в которых развивается плоскоклеточный рак (карциномы). Причина развития этой формы лейкоплакии неизвестна, но она не связана с курением. Есть мнение, что заболевание связано с вирусом папилломы человека (особенно 16 и 18 типов) и вирусом Эпштейна-Барра.

Как выглядит развитие болезни.

Пролиферативная бородавчатая лейкоплакия (ПБЛ) – самое начало развития заболевания. Если очаг поражения возникает на десне – в этом случае поражение как бы охватывает зубы воротником.

Пролиферативная бородавчатая лейкоплакия (пациентке 73 года). Увеличение размеров очага поражения происходит вдоль прикрепленной десны.

Пролиферативная бородавчатая лейкоплакия (стадия разгара болезни).

И это тоже пролиферативная бородавчатая лейкоплакия. Увеличение размеров очагов поражений происходит медленно и постоянно с течением времени (с вовлечением всё новых участков слизистой оболочки). Заболевание обычно развивается двусторонне, поражая слизистую оболочку щёк, десны и альвеолярные гребни.

Пролиферативная бородавчатая лейкоплакия на нёбе (разгар болезни). У данного пациента на зубах верхней и нижней челюсти установлено большое количество вкладок, коронок из металла.

Важно: систематические обзоры клинических исследований показывают, что у пациентов с пролиферативной бородавчатой лейкоплакией (ПБЛ) – злокачественная трансформация происходит в 49,5% случаев ПБЛ (Spriano et al., 2020). Общая смертность от ПБЛ составляет 40%. Причем ряд научных работ свидетельствует о том, что у женщин при ПБЛ – риск развития плоскоклеточного рака полости рта в среднем в 3 раза выше, чем у мужчин с ПБЛ.

Эритролейкоплакия  –

Это сочетание лейкоплакии и эритроплакии (эритроплазии). Это означает, что на поверхности белого (лейкоплакического) пятна, либо у его границ – вы сможете увидеть одно или несколько стойких красных пятен, которые характеризуются значительной степенью дисплазии эпителия. Последнее означает самую высокую способность к злокачественной трансформации.

Если результаты биопсии показывают лишь слабую или умеренную дисплазию эпителия, то термин «эритролейкоплакия» не используется, а применяется «неоднородная лейкоплакия с сопутствующей слабовыраженной эпителиальной дисплазией». Эритролейкоплакия может возникать не только на слизистой оболочке полости рта, но и, например, на шейке матки.

Эритро-лейкоплакия: фото

Эритролейкоплакия. Обратите внимание, что поверхность белого пятна как бы «изъедена» стойкими красными пятнами. Биопсия – показала не только характерные для лейкоплакии изменения (эпителиальную гиперплазию и гиперкератоз), но также и высокую степень дисплазии эпителия, что характерно уже для эритроплакии.

Эритролейкоплакия на десне. Аналогичный случай, при котором характерные для лейкоплакии изменения (эпителиальная гиперплазия + гиперкератоз) – сочетаются с высокой степенью дисплазии эпителия. Результат был подтверждён биопсией.

Эритролейкоплакия слизистой оболочки рта (очаг расположен на боковой поверхности языка и переходит на ткани дна полости рта). Инцизионная биопсия этого поражения, к сожалению, выявила уже инвазивный плоскоклеточный рак. Обратите внимание на металлические коронки в проекции очага поражения (как одна из причин лейкоплакии).

Причины лейкоплакии  –

Приблизительно в 60% случаев при лейкоплакии наблюдается только гиперкератоз, и только в 40% случаев лейкоплакии – ороговевающая дисплазия (источник). Причины лейкоплакии – до сих пор (до конца) не ясны, однако достаточно чётко определены предрасполагающие к этому факторы.

Диагноз  –

Диагностика лейкоплакии во рту – проводится клинически, но при необходимости для подтверждения используется метод биопсии. В первое посещение пациенту ставится предварительный клинический диагноз – на основе физического осмотра полости рта (очагов поражения, состояние зубов и зубопротезных конструкций), а также при помощи пальпации очагов поражения. Пальпация является очень важным инструментом обследования пациентов с лейкоплакией, поскольку уплотнение в основании «белого пятна» (очага лейкоплакии) – является признаком злокачественной трансформации.

Окончательный клинический диагноз «Лейкоплакия» – может быть поставлен через 2-6 недель (при отсутствии изменений после устранения  предполагаемых причинных факторов, которые могли привести к развитию лейкоплакии у данного пациента). Например, при первом посещении были устранены острые края пломб и коронок, рекомендовано снижение интенсивности курения, либо уже после замены старых зубопротезных конструкций на новые (например, в связи с гальванозом).

Подтвержденный с помощью биопсии диагноз – позволяет врачу исключить любые другие варианты заболеваний, а также установить степень эпителиальной дисплазии, если она присутствует (т.е. определить риск возможной злокачественной трансформации). Может быть опасно просто наблюдать белое поражение, не сделав биопсию. Важно провести биопсию клинически наиболее подозрительных областей – особенно в случае неоднородных поражений, а также «красных зон» с признаками эритроплакии (эритроплазии). При необходимости – провести исследование микрофлоры полости рта на наличие грибов рода Candida.

От каких заболеваний важно отличать лейкоплакию:

*  При нажатии на ссылки – отрываются фото во всплывающем окне.

Лечение лейкоплакии полости рта  –

Лечение лейкоплакии может проводиться с использованием разных методов, однако стоит признать, что ни один из современных методов лечения – на сегодняшний день не может в полной мере исключить риск злокачественной трансформации лейкоплакии в плоскоклеточный рак. Лечение лейкоплакии полости рта на первоначальном этапе – должно быть связано с устранении её возможных причин.

1. Устранение причинных факторов.

Например, необходимо устранить источники травмы слизистой оболочки (разрушенные зубы, острые пломбы), вредные привычки (привычное прикусывание щеки пациентом), курение, алкоголь. Полный и окончательный отказ от курения – обязательное требование для пациентов с лейкоплакией (и желательно алкоголя). Кроме того должно быть проведено микробиологическое исследование полости рта на грибы рода Candida (лейкоплакия очень тесно переплетена с кандидозом полости рта, и справиться с лейкоплакией без лечения сопутствующего кандидоза – будет невозможно).

Должна быть произведена оценка состояния зубопротезных конструкций, а также оценен риск развития лейкоплакии как следствие гальваноза и аллергии на металлы (присутствующие в составе вкладок, коронок и зубных протезов). Оценка гальваноза и аллергии на металлы проверяется соответствующими лабораторными тестами. Лечение лейкоплакии, например, без устранения гальваноза в полости рта – малоперспективное и бессмысленное занятие. Все некачественные/ старые зубопротезные конструкции должны быть заменены. Оптимальным материал для несъемного протезирования – безметалловая керамика (диоксид циркония, керамика IPS Emax), для съемных протезов – материал Acry-free (безмономерная пластмасса).

2. Активное наблюдение + регулярная биопсия.

Любое минимальное подозрение на дисплазию эпителия в очаге лейкоплакии – требует немедленного направления на биопсию. Из-за непредсказуемого поведения очагов дисплазии – нужно немедленно проводить биопсию во всех участках, которые только вызывают подозрения или которые меняют свой внешний вид. Регулярные контрольные биопсии позволят не пропустить злокачественную трансформацию лейкоплакии в плоскоклеточный рак. Кстати, если пальпация белого пятна выявит уплотнение в его основании, то это тоже показание для срочного проведения биопсии.

Пациентам с лейкоплакией показано строгое клиническое наблюдение (каждые 3 или 6 месяцев – в зависимости от клинических признаков). При обширной лейкоплакии, неоднородности поверхности патологического очага, у пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также у пациентов с лейкоплакией в сочетании с лёгкой степенью дисплазии (у которых проведение хирургического вмешательства на этом этапе было признано нецелесообразным) – не реже 1 раза в 3 месяца. Клиническое наблюдение рекомендовано вести с использованием фотопротокола, т.е. в каждый визит к врачу лучше делать фотографии очагов поражений, чтобы иметь перед глазами их динамику.

Как проводится биопсия при лейкоплакии  –

Неоднородная лейкоплакия слизистой щеки в области комиссуры (угла рта). Планируется проведение инцизионной биопсии – с целью определить наличие и степень дисплазии.

Инцизионная лазерная биопсия при лейкоплакии. Проводится между здоровым краем и патологическим-краем.

3. Методы лечения.

Помимо хирургического удаления – могут быть доступны и другие методы лечения, включая криохирургию, лазерную хирургию, бета-каротин, блеомицин, кальципотриол, фотодинамическую терапию и т. д. Перечисленные методы лечения не взаимозаменяемы – они подбираются с учетом клинической картины и наличия или отсутствия признаков дисплазии эпителия в очаге поражения.

В случаях без эпителиальной дисплазии – выбор метода лечения лейкоплакии будет зависеть от расположения поражения, его размеров, однородности элементов, а также от состояния здоровья пациента. Тут возможно использование консервативных методов. Например, исследования показали, что бета-каротин вызывает устойчивую ремиссию у пациентов с лейкоплакией полости рта (с длительным ответом в течение как минимум 1 года).

Фотодинамическая терапия (ФДТ): еще один консервативный метод, который может быть эффективен – фотодинамическая терапия (длина волны 640–800 нм) с применением фотосенсибилизатора 5-аминолевулиновой кислоты (концентрация 10%). Исследования показывают, что у около 33% пациентов с лейкоплакией – применение ФДТ приводило к полной ремиссии (причем хороший результат достигался чаще именно при лечении поражений с однородной поверхностью). Ещё у примерно 43% пациентов с лейкоплакией – использование ФДТ приводило к частичной ремиссии (уменьшению размера поражений). У остальных пациентов – наблюдалось отсутствие ответа на терапию. Риск рецидива был ниже 20%.

Хирургическое лечение: при наличии признаков эпителиальной дисплазии в очаге поражения – показано хирургическое иссечение. Хирургическое удаление приводит примерно к 3-кратному снижению риска злокачественной трансформации (по данным – Head Neck 2009;31:1600). Один из применяемых хирургических методов – электродиссекция лейкоплакической области (с выскабливанием иссеченной области острой кюретой) оказался достаточно эффективен. Иногда при обширных поражениях с лёгкой степенью дисплазии – хирургическое лечение сразу не назначают, отдавая предпочтение применению консервативных методов в совокупности со строгим клиническим наблюдением.

Еще один хирургический метод – удаление лейкоплакии с помощью CO2- лазера (в этом случае рана заживает вторичным натяжением – время заживления 6-8 недель). У этого метода есть как сторонники, так и противники – в силу неопределенности относительно риска развития инвазивного плоскоклеточного рака, который впоследствии может возникнуть в ранее обработанных участках.

Как лечить лейкоплакию СО2-лазером: видео

Какой врач лечит лейкоплакию  –

К кому обращаться на первичный приём, если у вас возникла лейкоплакия – врач-стоматолог-хирург (либо стоматолог-терапевт). К сожалению, стоит признать, что стоматологи в целом очень плохо знают заболевания слизистой оболочки полости рта. Больше повезло жителям крупных городов, в которых есть медицинские ВУЗы, т.к. при них всегда есть университетские клиники, где приём ведёт преподавательский состав этих ВУЗов.

В Москве, например, вы можете обратиться – в МГМСУ им. Евдокимова, либо в ЦНИИС (Центральный научно-исследовательский институт стоматологии). В этих учреждениях есть полноценное «Отделение заболеваний слизистой оболочки полости рта», и врачебный состав, который обладает достаточным опытом в этом вопросе. Кстати, в ГБУЗ МО МОНИКИ им. Владимирского – тоже можно сделать скрининг онко-заболеваний полости рта. В худшем случае – можно обратиться в обычную стоматологическую поликлинику.

Важно: лейкоплакия относится к предракам

Отзывы врачей сходятся на том, что лейкоплакия демонстрирует высокий риск трансформации в плоскоклеточный рак, если она:

Наличие эпителиальной дисплазии является наиболее значимым фактором риска злокачественной трансформации в рак (согласно – Oral Oncol 2009;45:317). Риск развития рака при тяжелой дисплазии эпителия – 28,4%, при умеренной дисплазии эпителия – риск 22,5%, при лёгкой дисплазии – риск 5,7%, при обычной лейкоплакии (протекающей только с гиперкератозом и без дисплазии) – риск рака лишь 4,9%.

Пример внешнего вида дисплазии эпителия слизистой оболочки рта, которая развилась в очаге эпителиальной гиперплазии и гиперкератоза эпителия. Степень дисплазии клеток (лёгкая, умеренная или тяжёлая) – можно определить с помощью биопсии.

Веррукозная лейкоплакия слизистой щеки и её злокачественное перерождение в плоскоклеточный рак (карциному).

Карцинома языка (плоскоклеточный рак). Это случай злокачественной трансформации лейкоплакии в плоскоклеточный рак.

Веррукозная лейкоплакия на слизистой оболочке щеки и её трансформация в плоскоклеточную папиллому. Высокий риск озлокачествления в плоскоклеточный рак.

Лейкоплакия слизистой рта относится к предраковым состояниям (частота злокачественной трансформации в разных исследованиях показывается – от 6% и до 17,5%). Т.е. как минимум у 10% пациентов с лейкоплакией развивается инвазивный или неинвазивный плоскоклеточный рак, причем риск инвазивного рака несколько выше. Поэтому даже небольшие очаги дисплазии на слизистой оболочке при лейкоплакии – потенциально могут закончиться летальным исходом, хотя с другой стороны – диспластические поражения при лейкоплакии могут и спонтанно регрессировать.

Лейкоплакия во рту (еще несколько фото)  –

Симптомы лейкоплакии в полости рта (варианты клинических проявлений) – многообразны, и поэтому мы рекомендуем не заниматься самолечением, а обратиться к специалисту. Если вы подозреваете, что у вас лейкоплакия – можно сразу записаться на приём к врачу-стоматологу. Помните, что лейкоплакия относится к предракам, и поэтому любое промедление в лечении может сильно навредить вашему здоровью.

Лейкоплакия полости рта: фото

Простая лейкоплакия губы (плоская форма). Поражение выглядит так – словно к губам приклеили очень тонкую белую плёнку.

Лейкоплакия десны (в зоне прикрепленной десны в проекции нижних боковых зубов).

Лейкоплакия тканей дна полости рта.

Лейкоплакия десны у пациента с беззубым альвеолярным отростком верхней челюсти. Вероятнее всего развитие болезни связно с хронической травмой слизистой оболочки верхней челюсти – нижними зубами.

Надеемся, что наша статья: Лейкоплакия полости рта и её лечение – оказалась вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. На основе опыта работы врачом-стоматологом и лечения больных с лейкоплакией,
3. National Library of Medicine (Национальная медицинская библиотека США),
4. «Оральная лейкоплакия» (Кристофер М. Харрис),
5. Электронная база клинических исследований (elibrary.ru).