Информационный лист

Информационный лист первичного посещения — это приложение к медицинской карте стоматологического больного, он заполняется при первом посещении пациентом клиники. Необходимость его введения в стоматологических клиниках стала очевидной в связи с изменением гражданского законодательства, в первую очередь, в связи с введением первой части ГК РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и Федерального закона «О защите прав потребителей».

Три этих законодательных акта резко сузили возможность и так минимальной правовой защиты врача и, напротив, значительно расширили правовые возможности пациента.

Части и формы информационного листа –

Информационный лист первичного посещения содержит пять базовых частей:

Основная задача первых трех частей информационного листа — идентификация пациента и получение от него необходимой информации.

Исходя из этого, информационный лист существует в двух вариантах  –

Лишь в исключительных случаях (например, если пациент не умеет писать, не владеет русским языком либо плохо видит или слеп), информационный лист может быть заполнен другим лицом (обычно — администратором или другим сотрудником клиники). Однако в этом случае в информационный лист этим лицом должна быть внесена следующая запись: «Зачитанные вопросы мне (ф.и.о. пациента) понятны, ответы записаны с моих слов» после чего пациент ставит свою подпись, либо знак ее символизирующий.

Идентификация пациента стоматологической клиники  –

Для идентификации пациента используется паспортная часть.

Она включает:

Цель паспортной части информационного листа очевидна — она служит не только для непосредственной идентификации пациента, но, главным образом, для того, чтобы с ним можно было при необходимости связаться для уточнения возникших вопросов. Паспортная часть заполняется администратором клиники.

Заполнение анкеты  –

Вторая, наибольшая часть информационного листа — это анкета, которую заполняет сам пациент и лишь в исключительных, особо оговоренных случаях — другое лицо.

Заполнение анкеты самим пациентом преследует 2 цели  –

1. сохранение права пациента на врачебную тайну, поскольку в анкете содержатся вопросы ее составляющие, а их озвучивание может нарушить тайну пациента, что противоречит действующему законодательству.
2. получить ответы на часто оказывающиеся критическими вопросы от самого пациента, достоверность чего будут подтверждать его собственноручные записи.

Первый блок вопросов общего типа –

Анкета включает общий блок, состоящий из тринадцати вопросов, объединенных в семь групп, и специальный блок, включающий два вопроса. В общем блоке у пациента выясняется  –

• Находится ли он в настоящее время под наблюдением общего врача (врача-терапевта) и, если находится, то по какой причине (одно заболевание, несколько заболеваний, инвалидность и т.п.) — это позволит в дальнейшем акцентировать внимание врача на особенностях течения стоматологического заболевания и его лечения с учетом этой патологии.
• Все ли лекарства или продукты пациент хорошо переносит (с указанием каждого лекарства или продукта, который вызывает нежелательную реакцию, и кратким ее описанием) — ответ на этот вопрос позволит врачу сориентироваться, идет ли речь о действительной непереносимости определенных веществ, или это только субъективное мнение самого пациента, а также акцентирует его внимание на возможных аллергических реакциях.
• Применял ли пациент ранее средства для местного обезболивания (если применял, обязательно нужно указать были ли среди них новокаин, лидокаин или другие средства, когда это было и как они переносились пациентом) — этот вопрос, являющийся логическим завершением предыдущих, наиболее важен для последующего выбора анестетика, вида и метода анестезии.
• Знает ли пациент уровень своего артериального давления (а если оно повышено, то принимает ли он препараты для его снижения, и если принимает, что именно) — эти вопросы особенно важны, если пациент находится в зрелом и более высоком возрасте, особенно если это мужчина. Причем врач должен обратить внимание и на повышенное (угроза криза, угроза взаимодействия препаратов), и на пониженное (угроза обморока, коллапса) давление;
• Лечится ли пациент в настоящее время (или лечился ранее) по поводу заболеваний, течение которых может осложниться проводимым стоматологическим лечением, либо которые могут осложнить проведение стоматологического лечения. К таким заболеваниям, безусловно, следует отнести поражения сердца (перенесенный инфаркт, стенокардию, хроническую сердечную недостаточность и т.п.), заболевания органов дыхания (бронхиальную астму, хронический бронхит, легочную форму туберкулеза), заболевания органов пищеварения (язвенную болезнь, хронические гастриты, хронические колиты, болезнь Крона и т.д.), заболевания печени (жировой гепатоз, хронический гепатит либо ранее перенесенный гепатит, цирроз), поражения нервной системы (любые заболевания, сопровождающиеся параличами, судорогами, потерей сознания), заболевания крови (сопровождающиеся пониженной или повышенной свертываемостью), эндокринные заболевания (заболевания щитовидной, паращитовидной и поджелудочной желез).

  Если пациент принимает лекарства для лечения этих заболеваний, необходимо выяснить — какие и в каких дозах. Оценка вопросов этого блока может привести к серьезной корректировке предполагавшегося ранее лечения.

• Как часто болеет пациент простудными заболеваниями, когда болел в последний раз, пользовался ли он антибиотиками для лечения этих заболеваний и, если пользовался, какими. Вне зависимости от ответа на этот вопрос врачу необходимо уточнить, применял ли пациент хоть раз в жизни пенициллин, эритромицин, тетрациклин, бисептол или другие антибиотики этих групп, а если применял, то как он их переносил (были ли нежелательные реакции, а если были, то в чем они проявлялись).
• Помимо этих конкретных вопросов, в анкете обязательно должен присутствовать вопрос, предоставляющий пациенту возможность обратить внимание врача на какую-то дополнительную проблему, волнующую его, но не отмеченную в анкете (например, уточнить, имеются ли у пациента другие проблемы со здоровьем и, если да, предложить указать то, что пациент считает нужным).

Второй блок вопросов  –

Второй блок составляют вопросы, отнесенные к специальным сведениям, на которые предлагается ответить только пациенткам. Ответы на вопросы второго блока должны проинформировать врача  –

• принимает ли пациентка в настоящее время противозачаточные средства (это необходимо учитывать, так как они могут повышать свертываемость крови, а их эффект может уменьшиться частично или полностью под действием пенициллинов или цефалоспоринов);
• беременна ли пациентка и не планирует ли она беременность в течение ближайших двух месяцев (в связи с возможным прямым токсическим, тератогенным и эмбриогенным действием некоторых применяемых в стоматологии препаратов).

После заполнения анкеты пациент, естественно, еще раз обсуждает все вопросы с врачом, после чего передает информационный лист врачу. Если пациент несовершеннолетний, то за него Информационный лист заполняет уполномоченное лицо.

Третий раздел заполняется врачом в соответствии с требованиями Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Он содержит записи о том, что врачом установлен конкретный диагноз, определен план лечения и назначено лечение.

Часто задаваемые вопросы  –

1. Что такое информационный лист?
   Это вкладыш в медицинскую карту, который содержит блоки документов, необходимых для обеспечения правовой безопасности клиники и пациента.
2. Кто заполняет информационный лист?
   Паспортную часть — администратор клиники, врачебное заключение — врач, все остальные части — пациент.
3. Какие формы информационного листа существуют?
   Форма для заполнения совершеннолетним пациентом, и форма для заполнения законным представителем пациента, не достигшего 14 лет.
4. Что влечет отсутствие информационного листа для стоматологии?
   Невозможность в должном виде обеспечить доказательства выполнения стоматологической клиникой требований современного законодательства.